MANAJEMEN PUSKESMAS P1 ( PERENCANAAN )

Manajemen adalah serangkaian proses yang terdiri atas perencanaan, pengorganisasian, pelaksanaan dan kontrol (Planning, Organizing, Actuating, Controling) untuk mencapai sasaran/tujuan secara efektif dan efesien. Efektif berarti bahwa tujuan yang diharapkan dapat dicapai melalui proses penyelenggaraan yang dilaksanakan dengan baik dan benar serta bermutu, berdasarkan atas hasil analisis situasi yang didukung dengan data dan informasi yang akurat (evidence based). Sedangkan efisien berarti bagaimana Puskesmas memanfaatkan sumber daya yang tersedia untuk dapat melaksanaan upaya kesehatan sesuai standar dengan baik dan benar, sehingga dapat mewujudkan target kinerja yang telah ditetapkan.

Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat, disebutkan bahwa Puskesmas mempunyai tugas melaksanakan kebijakan kesehatan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan diwilayah kerjanya dan berfungsi menyelenggarakan UKM dan UKP tingkat pertama diwilayah kerjanya. Puskesmas dalam Sistem Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota, merupakan bagian dari dinas kesehatan kabupaten/kota sebagai UPTD dinas kesehatan kabupaten/kota. Oleh sebab itu, Puskesmas melaksanakan tugas dinas kesehatan kabupaten/kota yang dilimpahkan kepadanya, antara lain kegiatan dalam Standar Pelayanan Minimal (SPM) Bidang Kesehatan Kabupaten/kota dan upaya kesehatan yang secara spesifik dibutuhkan masyarakat setempat (local specific).

Dalam pelaksanaan tugas dan fungsi Puskesmas tersebut, Puskesmas harus melaksanakan manajemen Puskesmas secara efektif dan efisien. Siklus manajemen Puskesmas yang berkualitas merupakan rangkaian kegiatan rutin berkesinambungan, yang dilaksanakan dalam penyelenggaraan berbagai upaya kesehatan secara bermutu, yang harus selalu dipantau secara berkala dan teratur, diawasi dan dikendalikan sepanjang waktu, agar kinerjanya dapat diperbaiki dan ditingkatkan dalam satu siklus “Plan-Do-Check-Action (P-D-C-A)”.

Untuk menjamin bahwa siklus manajemen Puskesmas yang berkualitas berjalan secara efektif dan efisien, ditetapkan Tim Manajemen Puskesmas yang juga dapat berfungsi sebagai penanggungjawab manajemen mutu di Puskesmas. Tim terdiri atas penanggung jawab upaya kesehatan di Puskesmas dan didukung sepenuhnya oleh jajaran pelaksananya masing-masing. Tim ini bertanggung jawab terhadap tercapainya target kinerja Puskesmas, melalui pelaksanaan upaya kesehatan yang bermutu.

Upaya kesehatan bermutu merupakan upaya yang memberikan rasa puas sebagai pernyataan subjektif pelanggan, dan menghasilkan outcome sebagai bukti objektif dari mutu layanan yang diterima pelanggan. Oleh karena itu Puskesmas harus menetapkan indikator mutu setiap pelayanan yang dilaksanakannya atau mengikuti standar mutu pelayanan setiap program/pelayanan yang telah ditetapkan, yang dikoordinasikan oleh dinas kesehatan kabupaten/kota.

Untuk terselengaranya upaya kesehatan bermutu bagi masyarakat di wilayah kerjanya, maka Tim Manajemen Puskesmas harus mampu bekerja dengan baik dan profesional, dibawah koordinasi dan supervisi kepala Puskesmas yang menjalankan fungsi kepemimpinannya yang baik dan tepat sesuai situasi dan kondisi. Upaya kesehatan yang diberikan harus selalu memperhatikan kepentingan, kebutuhan dan harapan masyarakat sebagai konsumen eksternal, kepentingan dan kepuasan dari seluruh staf Puskesmas sebagai konsumen internal, serta pemerintah daerah kabupaten/kota sebagai pemilik/owner.

Upaya kesehatan Puskesmas yang dilaksanakan secara merata dan bermutu sesuai standar, diwujudkan dengan bukti adanya perbaikan dan peningkatan pencapaian target indikator kesehatan masyarakat dan perseorangan. Seperti menurunnya angka-angka

kesakitan penyakit yang menjadi prioritas untuk ditangani, menurunnya angka kematian balita, angka gizi kurang dan atau gizi buruk balita dan maternal, menurunnya jumlah kematian maternal, teratasinya masalah-masalah kesehatan masyarakat dalam wilayah kerjanya, dan lainnya.

Diperlukan dukungan sumber daya yang memadai baik dalam jenis, jumlah maupun fungsi dan kompetensinya sesuai standar yang ditetapkan, dan tersedia tepat waktu pada saat akan digunakan. Dalam kondisi ketersediaan sumber daya yang terbatas, maka sumber daya yang tersedia dikelola dengan sebaik-baiknya, dapat tersedia saat akan digunakan sehingga tidak menghambat jalannya pelayanan yang akan dilaksanakan.

Manajemen sumber daya dan mutu merupakan satu kesatuan sistem pengelolaan Puskesmas yang tidak terpisah satu dengan lainnya, yang harus dikuasai sepenuhnya oleh tim manajemen Puskesmas dibawah kepemimpinan kepala Puskesmas, dalam upaya mewujudkan kinerja Puskesmas yang bermutu, mendukung tercapainya sasaran dan tujuan penyelenggaraan upaya kesehatan di Puskesmas, agar dapat mengatasi masalah-masalah kesehatan yang dihadapi masyarakat di wilayah kerjanya. Manajemen Puskesmas akan mengintegrasikan seluruh manajemen yang ada (sumber daya, program, pemberdayaan masyarakat, sistem informasi Puskesmas, dan mutu) didalam menyelesaikan masalah prioritas kesehatan di wilayah kerjanya.

Dalam menyusun perencanaan 5 (lima) tahun Puskesmas, selain mengacu pada Rencana Lima Tahunan dinas kesehatan kabupaten/kota, Puskesmas juga harus memperhatikan dan mengacu pada Rencana Lima Tahunan Kementerian Kesehatan. Apabila Puskesmas sebelumnya telah menyusun rencana 5 (lima) tahunan dan rencana tahunan, maka dengan keluarnya kebijakan baru yang berkaitan dengan kesehatan, Puskesmas perlu menelaah kembali rencana 5 (lima) tahun Puskesmas yang telah disusun sebelumnya untuk dapat disesuaikan dengan hal-hal yang sangat prinsip dan prioritas. Gambar berikut menguraikan contoh siklus manajemen Puskesmas yang berkualitas.

PERENCANAAN

Perencanaan yang disusun melalui pengenalan permasalahan secara tepat berdasarkan data yang akurat, serta diperoleh dengan cara dan dalam waktu yang tepat, maka akan dapat mengarahkan upaya kesehatan yang dilaksanakan Puskesmas dalam mencapai sasaran dan tujuannya. Dalam upaya mencakup seluas mungkin sasaran masyarakat yang harus dilayani, serta mengingat ketersediaan sumber daya yang terbatas, maka pelayanan kesehatan harus dapat dilaksanakan secara terintegrasi baik lintas program maupun lintas sektor. Kepala Puskesmas harus mampu membangun kerjasama dan mengkoordinasikan program di internal Puskesmas dan di eksternal dengan mitra lintas sektor. Koordinasi dengan lintas sektor sangat diperlukan, karena faktor penyebab dan latar belakang masalah kesehatan tertentu kemungkinan hanya dapat diselesaikan oleh mitra lintas sektor.

Peran pemerintah daerah sangat besar dalam menyelesaikan permasalahan kesehatan di masyarakat, oleh karenanya Puskesmas perlu mencari dukungan dari pemerintah daerah yang dimulai dari tingkat desa/kelurahan, kecamatan dan kabupaten/kota. Proses perencanaan Puskesmas harus terintegrasi kedalam sistem perencanaan daerah melalui forum Musyawarah Perencanaan Pembangunan (Musrenbang) yang disusun secara top down dan bottom-up.

Proses perencanaan Puskesmas akan mengikuti siklus perencanaan pembangunan daerah, dimulai dari tingkat desa/kelurahan, selanjutnya disusun pada tingkat kecamatan dan kemudian diusulkan ke dinas kesehatan kabupaten/kota. Perencanaan Puskesmas yang diperlukan terintegrasi dengan lintas sektor kecamatan, akan diusulkan melalui kecamatan ke pemerintah daerah kabupaten/kota.

Puskesmas akan menyusun rencana 5 (lima) tahunan dan rincian rencana tahunannya berdasarkan pada hasil evaluasi tahun sebelumnya dan mengacu pada kebijakan kesehatan dari tingkat administrasi diatasnya, baik kabupaten/kota, provinsi, dan pusat. Untuk kepentingan penyusunan perencanaan Puskesmas, perlu diselaraskan dengan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga dan program kesehatan nasional lainnya

A. PENYUSUNAN RENCANA LIMA TAHUNAN

Dalam rangka meningkatkan prinsip penyelenggaraan Puskesmas, agar mampu mencapai tujuan yang diharapkan, serta mengembangkan dan membina pelayanan kesehatan di wilayahnya secara efektif dan efisien, perlu disusun rencana lima tahunan ditingkat Puskesmas. Dengan adanya Rencana Lima Tahunan Puskesmas, maka kelangsungan pelaksanaan kegiatan pelayanan kesehatan pada setiap tahun untuk satu periode akan dapat lebih terjamin, walaupun terjadi pergantian pengelola dan pelaksana kegiatan di Puskesmas maka diharapkan pengembangan program/kegiatan tetap berjalan sesuai dengan Rencana Lima Tahunan yang telah ada. Penyusunan Rencana Lima Tahunan Puskesmas dilakukan pada setiap periode lima tahun, dengan tahap pelaksanaannya sebagai berikut:

Persiapan

Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses penyusunan Rencana Lima Tahunan Puskesmas agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan untuk melaksanakan tahap perencanaan. Tahap ini dilakukan dengan cara:

a. Kepala Puskesmas membentuk Tim Manajemen Puskesmas yang anggotanya terdiri dari Tim Pembina Wilayah, Tim Pembina Keluarga, Tim Akreditasi Puskesmas, dan Tim Sistem Informasi Puskesmas.

b. Kepala Puskesmas menjelaskan tentang Pedoman Manajemen Puskesmas kepada tim agar dapat memahami pedoman tersebut demi keberhasilan penyusunan Rencana Lima Tahunan Puskesmas.

c. Tim mempelajari:

(1) Rencana Lima Tahunan dinas kesehatan kabupaten/kota, yang merupakan turunan dari Rencana Lima Tahunan dinas kesehatan provinsi dan Rencana Lima Tahunan Kementerian Kesehatan.

(2) Standar Pelayanan Minimal tingkat kabupaten/kota.

(3) Target yang disepakati bersama dinas kesehatan kabupaten/kota, yang menjadi tanggung jawab Puskesmas.

(4) Pedoman Umum Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga.

(5) Penguatan Manajemen Puskesmas Melalui Pendekatan Keluarga.

(6) NSPK lainnya yang dianggap perlu untuk diketahui oleh tim di dalam penyusunan perencanaan Puskesmas.

A.2. Analisis Situasi

Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan mengidentifikasi masalah kesehatan yang dihadapi Puskesmas, agar dapat merumuskan kebutuhan pelayanan dan pemenuhan harapan masyarakat yang rasional sesuai dengan keadaan wilayah kerja Puskesmas.

Tahap ini dilakukan dengan cara:

a. Mengumpulkan data kinerja Puskesmas:

Puskesmas mengumpulkan dan mempelajari data kinerja dan gambaran status kesehatan masyarakat di wilayah kerja Puskesmas dalam 4 tahun yang dimulai dari tahun N-5 sampai dengan tahun N-2 untuk setiap desa/kelurahan. N menunjukan tahun yang akan disusun, sehingga untuk menyusun perencanaan lima tahunan (sebagai contoh perencanaan lima tahunan periode tahun 2017-2021), maka data kinerja akhir tahun yang dikumpulkan dan dipelajari adalah tahun 2012, 2013, 2014 dan 2015. Data yang dikumpulkan ditambah hasil evaluasi tengah periode (midterm evaluation) dari dokumen laporan tahun berjalan (N-1). Adapun data kinerja dan status kesehatan masyarakat diperoleh dari Sistem Informasi Puskesmas. Data yang dikumpulkan adalah:

(1) Data dasar, yang mencakup:

a) Identitas Puskesmas;

b) Wilayah kerja Puskesmas

c) Sumber daya Puskesmas, meliputi:

 Manajemen Puskesmas;

 Gedung dan sarana Puskesmas;

 Jejaring Puskesmas, lintas sektor serta potensi sumber daya lainnya;

 Sumber daya manusia kesehatan; dan

 Ketersediaan dan kondisi peralatan Puskesmas.

(2) Data UKM Esensial, yaitu:

a) Promosi Kesehatan;

b) Kesehatan Lingkungan;

c) Pelayanan Gizi KIA-KB;

d) Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular;

e) Surveilans dan Sentinel SKDR; dan

f) Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular.

(3) Data UKM Pengembangan, antara lain:

a) Upaya Kesehatan Sekolah (UKS);

b) Kesehatan Jiwa;

c) Kesehatan Gigi Masyarakat;

d) Kesehatan Tradisional dan Komplementer;

e) Kesehatan Olahraga;

f) Kesehatan Kerja;

g) Kesehatan Indera;

h) Kesehatan Lanjut Usia; dan/atau

i) Pelayanan kesehatan lainnya sesuai kebutuhan Puskesmas.

(4) Data UKP, antara lain:

a) Kunjungan Puskesmas;

b) Pelayanan Umum;

c) Kesehatan Gigi dan Mulut; dan

d) Rawat Inap, UGD, Kematian, dll.

(5) Data Keperawatan Kesehatan Masyarakat, data laboratorium, dan data kefarmasian.

(6) Kondisi keluarga di wilayah kerjanya yang diperoleh dari Profil Kesehatan Keluarga (Prokesga) melalui pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga. Setiap keluarga pada wilayah kerja Puskesmas akan terpantau kondisi status kesehatan sebuah keluarga terkait 12 indikator utama sebagai berikut:

a. keluarga mengikuti program Keluarga Berencana (KB);

b. Ibu melakukan persalinan di fasilitas kesehatan;

c. bayi mendapat imunisasi dasar lengkap;

d. bayi mendapat Air Susu Ibu (ASI) eksklusif;

e. balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan;

f. penderita tuberkulosis paru mendapatkan pengobatan sesuai standar;

g. penderita hipertensi melakukan pengobatan secara teratur;

h. penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan;

i. anggota keluarga tidak ada yang merokok;

j. keluarga sudah menjadi anggota Jaminan Kesehatan Nasional (JKN);

k. keluarga mempunyai akses sarana air bersih; dan

l. keluarga mempunyai akses atau menggunakan jamban sehat.

Data tersebut diolah dan dianalisis sehingga menghasilkan Indeks Keluarga Sehat (IKS) pada tingkat keluarga, tingkat desa atau kelurahan, dan tingkat Puskesmas. Hasil perhitungan IKS tersebut, selanjutnya dapat ditentukan kategori kesehatan masing-masing keluarga dengan mengacu pada ketentuan berikut:

1) Nilai indeks > 0,800 : keluarga sehat

2) Nilai indeks 0,500 – 0,800 : pra-sehat

3) Nilai indeks < 0,500 : tidak sehat

Analisis data.

Dalam rangka mendapatkan informasi sebagai landasan penyusunan Rencana Lima Tahunan Puskesmas, dilaksanakan analisis data Puskesmas, berdasarkan hasil analisis perhitungan IKS dan data kesehatan lain yang telah dikumpulkan. Beberapa metode analisis data yang dapat dilaksanakan di Puskesmas adalah sebagai berikut:

1) Analisis Deskriptif

Menggambarkan/menjelaskan data yang terdapat dalam tabel sesuai karakteristik data yang ditampilkan, termasuk nilai rata-rata, nilai minimal dan maksimal, serta nilai kuartil. Misalnya nilai rata-rata cakupan imunisasi bayi, kisaran nilai maksimal dan minimal cakupan imunisasi bayi.

Dengan metode analisis deskriptif, analisis dapat disajikan dalam bentuk:

 Analisis Menurut Waktu (tren, berdasarkan hari, minggu, bulan, tahun):

Analisis tren merupakan suatu metode analisis yang ditujukan untuk melakukan suatu estimasi atau peramalan pada masa yang akan datang. Dari analisis tren dapat dilihat adanya peningkatan atau peramalan pada masa yang akan datang. Dari analisis tren dapat dilihat adanya peningkatan atau penurunan suatu kejadian.

Gambar 3. Contoh Analisis Menurut Waktu

Jumlah Kunjungan Ibu Hamil Puskesmas X tahun 2015

Analisis Menurut demografi (jenis kelamin, umur, jenis pekerjaan, tingkat pendidikan, status ekonomi):

Dari analisis menurut kelompok demografi (jenis kelamin, umur, jenis pekerjaan, tingkat pendidikan) dapat dilihat perbandingan kejadian pada masing-masing kelompok sehingga dapat diketahui kelompok mana yang lebih berisiko.

Gambar 4. Contoh Analisis Menurut Demografi

Jumlah Kasus Diare Menurut Kelompok Umur di Puskesmas X

Analisis Menurut Tempat (Perdesaan, perkotaan, antar negara)

Yang dimaksud dengan tempat adalah area geografis, dapat dikategorikan menurut luas maupun tinggi wilayah, dapat juga menurut perkotaan-perdesaan, dalam-luar negeri, institusi-non institusi dan sebagainya.

Gambar 5. Contoh Analisis Menurut Tempat

Jumlah Penderita Diare Menurut Desa tahun 2015

2) Analisis Komparatif

Menjelaskan data dengan membandingkan karakteristik data wilayah yang satu dengan wilayah lainnya atau membandingkan dengan target/standar tertentu, antar jenis kelamin, antar kelompok umur, antar sumber data. Secara khusus, dengan tersedianya data kesehatan yang terpilah menurut jenis kelamin, dapat dikomparasikan derajat kesehatan, upaya kesehatan, dan sumber daya kesehatan antara laki-laki dan perempuan. Misalnya perbandingan prevalensi gizi buruk pada balita laki-laki dan perempuan

Gambar 6. Contoh Analisis Komparatif

Jumlah Penderita Gizi Buruk Menurut Jenis Kelamin dan Menurut Desa di Puskesmas X Tahun 2015

3) Analisis Hubungan Dalam Program dan Antar Program

Analisis hubungan dalam program dan antar program adalah analisis yang menjelaskan hubungan/keterkaitan variabel dalam dan atau antar program yang secara logika memiliki hubungan. Analisis Hubungan Dalam Program misalnya cakupan K1, K4, Persalinan Normal (PN) dan KN. Analisis Hubungan Antar Program misalnya KIA dengan Imunisasi (cakupan TT 2-5 dengan cakupan K4 dan temuan TN; cakupan KN1 dengan cakupan HB0).

Gambar 7. Contoh Analisis Hubungan Dalam Program

Cakupan Pelayanan KIA di Puskesmas X Bulan Agustus tahun 2014

Dari beberapa metode analisis diatas, dapat dihasilkan gambaran analisis yang merupakan interpretasi dari data atau situasi yang dianalisis. Gambaran analisis tersebut harus dapat menggambarkan:

a. Kecenderungan pencapaian status kesehatan masyarakat dan hasil kinerja Puskesmas.

 Gambaran status kesehatan masyarakat per tahun, pada tahapan awal, tengah periode 5 tahunan perencanaan (midterm), dan prakiraan di akhir tahun ke-5 perencanaan.

 Gambaran hasil kinerja dan mutu penyelenggaraan Puskesmas serta analisis kecenderungan (trend analysis) pencapaiannya, untuk mengetahui adanya kesenjangan terhadap target.

 Gambaran hasil kinerja dan mutu penyelenggaraan Puskesmas yang diperbandingkan antar bulan-bulan yang sama di setiap tahun pelaksanaan kegiatan.

b. Ketersediaan dan kemampuan sumber daya Puskesmas.

c. Prediksi status kesehatan dan tingkat kinerja Puskesmas dengan target pencapaian untuk 5 tahun kedepan, baik prediksi untuk pencapaian target kinerja dan status kesehatan masyarakatnya maupun untuk kesenjangan pencapaian hasilnya serta antisipasi yang perlu diperhatikan terhadap kemungkinan penyebab dan hambatan yang ada serta yang mungkin akan terjadi.

d. Faktor-faktor yang mendukung kemungkinan adanya suatu perubahan yang signifikan terjadi.

 Faktor yang dapat mendorong perubahan yang signifikan kearah yang lebih baik:

 Penerapan kepemimpinan yang mampu membangun kerja sama dalam tim, mendorong partisipasi serta mengembangkan kemampuan bekerja profesional yang penuh tanggung jawab (intellectual happiness / bekerja bukan karena mengharapkan sesuatu atau karena takut terkena konsekuensi/sanksi) dalam diri masing-masing petugas.

 Kemampuan memanfaatkan data dan informasi, untuk pengambilan keputusan dan melakukan tindakan tepat dan koreksinya.

 Kemampuan untuk melihat hubungan masalah antara satu program dengan program lainnya, atau antara masalah utama dengan faktor penyebab dan latar belakangnya masing-masing, agar strategi dan langkah penyelesaiannya dapat dirumuskan secara tepat, berurutan sesuai dengan prioritas secara terpadu dalam Tim kerja (Team Work). Permasalahan di suatu program bisa saja terjadi akibat/dampak dari program lainnya, sehingga yang harus diselesaikan masalahnya lebih dahulu adalah program sebagai penyebab.

 Kemampuan merumuskan strategi dan langkah-langkah mewujudkannya dengan baik dan berkualitas.

 Kemampuan mengelola sumber daya dan mengembangkan potensinya sehingga dapat dimanfaatkan secara optimal, termasuk tenaga kesehatan yang tersedia.

 Dukungan yang diperoleh dari dinas kesehatan kabupaten/kota, dan lintas sektor.

 Ketepatan membuat pemetaan masyarakat untuk mendapat dan memilih mitra masyarakat yang dapat difungsikan dalam penggerakan peran serta.

 Kemampuan menghadapi kondisi dan situasi matra yang dihadapi masyarakat, yaitu kondisi dimana seseorang/individu dan/atau masyarakat berada dalam lingkungan kehidupan yang berubah/berbeda secara bermakna dari kondisi lingkungan kesehariannya, seperti pada saat bencana, situasi konflik dan sebagainya. Puskesmas harus dapat mengupayakan agar individu dan atau masyarakat tahu mengenali, mau dan mampu mempersiapkan dan menyesuaikan dirinya terhadap kondisi/situasi lingkungan matra dan yang berdampak terhadap kesehatan.

 Faktor yang dapat menyebabkan perubahan signifikan kearah yang buruk, seperti:

 Kurang mampunya kepala Puskesmas dalam menggerakkan staf untuk menjalankan peran, tugas dan fungsinya masing-masing.

 Kurang mampu memanfaatkan data/informasi untuk mengantisipasi risiko, yang dapat berdampak buruk kesehatan masyarakat.

 Kurang memperhatikan atau “melalaikan” temuan masalah kesehatan ataupun kesenjangan pencapaian kinerja dan tidak melakukan tindakan koreksi (corrective action). Hal ini mengakibatkan sewaktu-waktu dapat terjadi Outbreak/Kejadian Luar Biasa, yang akan berpengaruh signifikan terhadap kesehatan masyarakat.

 Ketidakmampuan mengatasi kondisi matra sehingga dapat berdampak buruk pada masyarakat.

 Kemampuan Puskesmas di dalam mengidentifikasi adanya perubahan-perubahan signifikan yang dapat diketahui penyebab dan latar belakangnya, membuat Puskesmas dapat:

 Memanfaatkan pengalaman untuk perubahan signifikan kearah yang baik, dalam memperluas perbaikan-perbaikan pelayanan kesehatan lainnya yang dinilai masih perlu untuk ditingkatkan.

 Melakukan langkah-langkah perbaikannya dan mewaspadai temuan berikutnya, agar perubahan menuju kearah yang buruk, dapat dicegah sedini mungkin.

c. Analisis masalah dari sisi pandang masyarakat, yang dilakukan melalui Survey Mawas Diri/Community Self Survey (SMD/CSS):

(1) Survei Mawas Diri adalah kegiatan untuk mengenali keadaan dan masalah yang dihadapi masyarakat, serta potensi yang dimiliki masyarakat untuk mengatasi masalah tersebut. Potensi yang dimiliki antara lain ketersediaan sumber daya, serta peluang-peluang yang dapat dimobilisasi. Hal ini penting untuk diidentifikasi oleh masyarakat sendiri, agar selanjutnya masyarakat dapat digerakkan untuk berperan serta aktif memperkuat upaya-upaya perbaikannya, sesuai batas kewenangannya.

(2) Tahapannya dimulai dari pengumpulan data primer dan data sekunder, pengolahan dan penyajian data masalah dan potensi yang ada dan membangun kesepakatan bersama masyarakat dan kepala desa/kelurahan, untuk bersama-sama mengatasi masalah kesehatan di masyarakat.

(3) Instrumen SMD/CSS disusun Puskesmas sesuai masalah yang dihadapi dan masalah yang akan ditanggulangi Puskesmas. Instrumen yang disusun mencakup format pendataan yang dilakukan wakil masyarakat yang dapat mengidentifikasi masalah kesehatan masyarakat dan dapat memberi informasi tentang:

 Kepemilikan Kartu Menuju Sehat (KMS) balita;

 Status imunisasi dan status gizi balita;

 Kondisi lingkungan permukiman/rumah tempat tinggal;

 Kondisi rumah, ketersediaan air bersih layak konsumsi, cakupan jamban sehat, Sarana Pembuangan Air Limbah (SPAL) di rumah tangga;

 Perawatan balita sehat dan sakit;

 Upaya pemenuhan kebutuhan kesehatan balita (tumbuh kembang, gizi seimbang, imunisasi, Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS), dll);

 Peranan keluarga dalam pemanfaatan pelayanan kesehatan di Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat (UKBM);

 Peranan keluarga pada kegiatan UKBM; dan atau

 Pertanyaan lain yang dianggap perlu untuk mengetahui permasalahan yang dihadapi masyarakat.

A.3. Perumusan Masalah

Dari hasil analisis data, dilaksanakan perumusan masalah. Masalah adalah kesenjangan antara harapan dan kenyataan. Tahapan ini dilaksanakan melalui:

a. Identifikasi Masalah Identifikasi masalah dilaksanakan dengan membuat daftar masalah yang dikelompokkan menurut jenis upaya, target, pencapaian, dan masalah yang ditemukan.

b. Menetapkan Urutan Prioritas Masalah

Mengingat adanya keterbatasan kemampuan dalam mengatasi masalah, ketidaktersediaan teknologi yang memadai atau adanya keterkaitan satu masalah dengan masalah lainnya, maka perlu dipilih masalah prioritas dengan jalan kesepakatan tim. Bila tidak dicapai kesepakatan dapat ditempuh dengan menggunakan kriteria lain. Dalam penetapan urutan prioritas masalah dapat mempergunakan

berbagai macam metode seperti metode USG (Urgency, Seriousness, Growth) dan sebagainya.

Metode USG:

Urgency, Seriousness, Growth (USG) adalah salah satu alat

untuk menyusun urutan prioritas isu yang harus

diselesaikan. Caranya dengan menentukan tingkat urgensi,keseriusan, dan perkembangan isu dengan menentukan skala nilai 1 – 5 atau 1 – 10. Isu yang memiliki total skor tertinggi merupakan isu prioritas. Untuk lebih jelasnya, dapat diuraikan sebagai berikut:

(1) Urgency:

Seberapa mendesak isu tersebut harus dibahas dikaitkan dengan waktu yang tersedia dan seberapa keras tekanan waktu tersebut untuk memecahkan masalah yang menyebabkan isu tadi. Urgency dilihat dari tersedianya waktu, mendesak atau tidak masalah tersebut diselesaikan.

(2) Seriousness:

Seberapa serius isu tersebut perlu dibahas dikaitkan dengan akibat yang timbul dengan penundaan pemecahan masalah yang menimbulkan isu tersebut atau akibat yang menimbulkan masalah-masalah lain kalau masalah penyebab isu tidak dipecahkan. Perlu dimengerti bahwa dalam keadaan yang sama, suatu masalah yang dapat menimbulkan masalah lain adalah lebih serius bila dibandingkan dengan suatu masalah lain yang berdiri sendiri. Seriousness dilihat dari dampak masalah tersebut terhadap produktifitas kerja, pengaruh terhadap keberhasilan, dan membahayakan sistem atau tidak.

(3) Growth:

Seberapa kemungkinannya isu tersebut menjadi berkembang dikaitkan kemungkinan masalah penyebab isu akan makin memburuk kalau dibiarkan.

Data atau informasi yang dibutuhkan dalam pelaksanaan metode USG, yakni sebagai berikut:

(1) Hasil analisa situasi

(2) Informasi tentang sumber daya yang dimiliki

(3) Dokumen tentang perundang-undangan, peraturan, serta kebijakan pemerintah yang berlaku.

c. Mencari Akar Penyebab Masalah

Setelah ditentukan masalah yang menjadi prioritas, selanjutnya dicari akar penyebab dari masalah tersebut. Penyebab masalah agar dikonfirmasi dengan data di Puskesmas. Beberapa metode yang dapat dipergunakan dalam mencari akar penyebab masalah yaitu:

1) Diagram sebab akibat dari Ishikawa (diagram tulang ikan/ fish bone). Diagram sebab akibat digambarkan seperti contoh pada formulir 1 terlampir, langkah-langkah penyusunannya meliputi:

 Tuliskan “masalah” pada bagian kepala ikan.

 Buat garis horizontal dengan anak panah menunjuk kearah kepala ikan.

 Tetapkan kategori utama dari penyebab.

 Buat garis dengan anak panah menunjuk ke garis horizontal.

 Lakukan brainstorming (curah pendapat) dan fokuskan pada masing-masing kategori.

 Setelah dianggap cukup, dengan cara yang sama lakukan untuk kategori utama yang lain.

 Untuk masing-masing kemungkinan penyebab, coba membuat daftar sub penyebab dan letakkan pada cabang yang lebih kecil.

 Setelah semua ide/pendapat dicatat, lakukan klarifikasi data untuk menghilangkan duplikasi ketidaksesuaian dengan masalah, dll.

Yang perlu diperhatikan:

 Fish bone diagram hanya menggambarkan tentang kemungkinan suatu penyebab, bukan fakta/penyebab yang sesungguhnya, untuk itu diperlukan konfirmasi dengan data di Puskesmas untuk memastikannya.

 Efek (masalah) perlu diidentifikasi dan dipahami dengan jelas sehingga tidak terjadi kerancuan dalam mencari kemungkinan penyebabnya.

 Alat ini merupakan cara terbaik untuk mengidentifikasi kemungkinan penyebab secara terfokus sehingga dapat dihindari kemungkinan terlewatnya penyebab.

 Pastikan bahwa setiap anggota tim dapat terlibat secara penuh dalam proses penyusunan fish bone diagram tersebut.

2) Pohon Masalah (Problem Trees).

Pohon Masalah terlihat seperti pada contoh formulir 2 terlampir. Langkah-langkah penyusunannya meliputi:

 Tuliskan “masalah” pada kotak di puncak pohon masalah.

 Buat garis panah vertikal menuju kotak tersebut.

 Tetapkan kategori utama dari penyebab dan tuliskan pada kotak dibawahnya dengan arah panah menuju ke kotak masalah.

 Lakukan curah pendapat dan fokuskan pada masing-masing kategori.

 Setelah dianggap cukup, dengan cara yang sama lakukan untuk kategori utama yang lain.

 Untuk masing-masing kemungkinan penyebab, coba membuat daftar sub penyebab dan letakkan pada kotak yang ada dibawahnya.

 Setelah semua pendapat tercatat, lakukan klarifikasi data untuk menghilangkan duplikasi, tidak sesuai dengan masalah, dan lain-lain.

Kemungkinan penyebab masalah dapat berasal dari:

1) Input (sumber daya): sarana, prasarana, alat kesehatan, tenaga, obat dan bahan habis pakai, anggaran dan data.

2) Proses (pelaksanaan kegiatan).

3) Lingkungan.

d. Menetapkan Cara Pemecahan Masalah

Untuk menetapkan cara pemecahan masalah dapat dilakukan kesepakatan di antara anggota tim dengan didahului brainstorming (curah pendapat). Bila tidak terjadi kesepakatan dapat digunakan tabel cara pemecahan masalah. Langkah-langkah pemecahan masalah sebagai berikut:

1) Brainstorming (curah pendapat).

Dilaksanakan untuk membangkitkan ide/gagasan/pendapat tentang suatu topik atau masalah tertentu dari setiap anggota tim dalam periode waktu yang singkat dan bebas dari kritik. Manfaat dari brainstorming adalah untuk:

 Mendapatkan ide/pendapat/gagasan sebanyak-banyaknya

 Pengembangan kreatifitasi berpikir dari anggota tim

 Memacu keterlibatan seluruh peserta (anggota tim).

Tipe brainstorming:

 Terstruktur, tiap anggota tim menyampaikan ide/gagasan bergiliran.

 Tidak terstruktur, tiap peserta yang mempunyai ide/gagasan dapat langsung menyampaikannya.

Langkah-langkah:

 Tetapkan suatu topik/masalah sejelas mungkin.

 Beri waktu beberapa saat kepada anggota untuk memahami dan memikirkannya.

 Tetapkan waktu yang akan digunakan untuk curah pendapat, misalnya 30-45 menit.

 Anggota tim menyampaikan ide.

 Apabila terdapat beberapa anggota yang mendominasi, gunakan curah pendapat terstruktur sehingga seluruh anggota mempunyai kesempatan yang sama. Bila yang dipilih secara terstruktur, anggota yang tidak menyampaikan pendapat pada gilirannya harus mengucapkan “Pass” dan kesempatan diberikan pada anggota berikutnya.

 Beri dorongan/rangsangan agar anggota berani memberikan/mengajukan pendapat.

 Selama brainstorming berjalan, tidak dibenarkan menanggapi pendapat anggota yang sedang berbicara. Bila ini terjadi, pimpinan sidang harus segera menegur.

 Tuliskan setiap ide/gagasan tersebut pada flipchart sehingga dapat dilihat oleh seluruh anggota.

 Teruskan brainstorming sampai waktu yang telah ditetapkan habis.

 Lakukan klarifikasi, hilangkan sesuatu yang menyimpang dari topik atau duplikasi yang terjadi.

 Buat list pendek yang berhubungan dengan topik yang dibahas.

2) Kesepakatan di antara anggota tim, berdasarkan hasil dari curah pendapat (brainstorming). Hasil kesepakatan dipergunakan sebagai bahan penyusunan Rencana Lima Tahunan.

A.4. Penyusunan Rencana Lima Tahunan
Berdasarkan kesepakatan cara pemecahan masalah dapat dikembangkan program kegiatan dan ditentukan target yang akan dicapai. Pengawasan dan pengendalian untuk pencapaian target Rencana Lima Tahunan dilakukan setiap tahun, dan pada tengah periode lima tahunan dilakukan evaluasi periode tengah lima tahun (Midterm evaluation), untuk menyesuaikan target akhir Rencana Lima Tahunan. Hal ini perlu dilakukan untuk mengakomodir perubahan kebijakan ataupun kebijakan yang
baru, hasil analisis trend pencapaian program, kemungkinan penambahan sumber daya dan kemungkinan masalah kesehatan yang baru. Rincian pelaksanaan kegiatan dalam mencapai target
prioritas yang telah ditetapkan pada perencanaan lima tahunan akan disusun dalam perencanaan tahunan Puskesmas. Perencanaaan Lima Tahunan dibuat sesuai contoh formulir 3 terlampir

B. PENYUSUNAN RENCANA TAHUNAN
Penyusunan Rencana Tahunan Puskesmas harus dilengkapi dengan usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional Puskesmas. Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) untuk tahun mendatang (N+1) disusun pada bulan Januari tahun berjalan (N) berdasarkan hasil kajian pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (N-1), dan diharapkan proses penyusunan RUK telah selesai dilaksanakan di Puskesmas pada akhir bulan Januari tahun berjalan (N). Adapun tahapan penyusunan Rencana Tahunan Puskesmas seperti tahapan penyusunan Rencana Lima Tahunan Puskesmas, yaitu:

B.1. Persiapan
Langkah-langkah dalam tahap persiapan dilaksanakan seperti tahap persiapan pada penyusunan Rencana Lima Tahunan Puskesmas. Pada tahap ini tim mempelajari:
a. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
b. Penjabaran tahunan rencana capaian target Standar Pelayanan Minimal tingkat kabupaten/kota.
c. Target yang disepakati bersama Dinas kesehatan kabupaten kota,.
d. Pedoman Umum Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga.
e. Penguatan Manajemen Puskesmas Melalui Pendekatan Keluarga.
f. NSPK yang dianggap perlu untuk diketahui oleh tim di dalam penyusunan perencanaan Puskesmas
.
B.2. Analisis Situasi
a. Mengumpulkan data kinerja Puskesmas:
Puskesmas mengumpulkan dan mempelajari data kinerja dan gambaran status kesehatan masyarakat di wilayah kerja Puskesmas di tahun (N-2) untuk setiap desa/kelurahan. N menunjukan tahun yang akan disusun, sehingga untuk menyusun perencanaan tahunan (sebagai contoh tahun 2017), maka data kinerja yang dikumpulkan dan dipelajari adalah data tahun 2015. Data diperoleh dari Sistem Informasi Puskesmas.

b. Analisis data.

Hasil analisis data harus bisa menggambarkan:
1) Kecenderungan pencapaian status kesehatan masyarakat dan hasil kinerja Puskesmas pada tahun (N-3) dan tahun (N-2). Status kesehatan keluarga dan masyarakat dapat dilihat dari hasil Indeks Keluarga Sehat yang diperoleh dari pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga.
2) Hasil kinerja dan mutu penyelenggaraan kesehatan di tahun (N-2).
3) Prediksi status kesehatan dan tingkat kinerja Puskesmas di tahun N, baik prediksi untuk pencapaian target kinerja dan status kesehatan masyarakatnya maupun untuk kesenjangan pencapaian hasilnya serta antisipasi yang perlu diperhatikan terhadap kemungkinan penyebab dan hambatan yang ada serta yang mungkin akan terjadi.
4) Mengidentifikasi faktor-faktor yang mendukung kemungkinan adanya suatu perubahan yang signifikan terjadi, baik perubahan ke arah yang lebih baik dan perubahan kearah yang buruk, dan memanfaatkan pengalaman tersebut untuk mengadakan perbaikan pelayanan kesehatan.
5) Ketersediaan dan kemampuan sumber daya Puskesmas.
c. Analisis masalah dari sisi pandang masyarakat, yang dilakukan melalui Survey Mawas Diri/Community Self Survey (SMD/CSS).
B.3. Perumusan Masalah
Perumusan masalah dilaksanakan seperti pada Penyusunan Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
B.4. Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
Penyusunan RUK diformulasikan setelah melalui tahapan diatas, bersama dengan lintas sektor terkait dan didampingi oleh dinas kesehatan kabupaten/kota. Penyusunan RUK terintegrasi kedalam sistem perencanaan daerah dan dalam tataran target pencapaian akses, target kualitas pelayanan, target pencapaian output dan outcome, serta menghilangkan kondisi yang dapat menyebabkan kehilangan peluang dari sasaran program untuk mendapatkan pelayanan kesehatan yang seharusnya dapat dilaksanakan secara terintegrasi dalam satu pelaksanaan (missed opportunity). Seperti cakupan persalinan oleh tenaga kesehatan (PN) dengan cakupan Inisiasi Menyusui Dini (IMD), Cakupan kunjungan neonatal pertama (KN1) dengan cakupan imunisasi HB0, cakupan kunjungan neonatal 1 (KN1) dengan cakupan kunjungan nifas pertama (KF1), dan lain sebagainya. Rencana usulan kegiatan dibuat sesuai contoh pada formulir 4 terlampir.

B.5. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Tahap penyusunan RPK dilaksanakan melalui pendekatan keterpaduan lintas program dan lintas sektor dalam lingkup siklus kehidupan. Keterpaduan penting untuk dilaksanakan mengingat adanya keterbatasan sumber daya di Puskesmas. Dengan keterpaduan tidak akan terjadi missed opportunity, kegiatan Puskesmas dapat terselenggara secara efisien, efektif, bermutu, dan target prioritas yang ditetapkan pada perencanaan lima tahunan dapat tercapai.

Penyusunan RPK terintegrasi kedalam sistem perencanaan didaerah, dengan tahapan:
a. Mempelajari alokasi kegiatan dan biaya yang sudah disetujui.
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK yang diusulkan dan situasi pada saat penyusunan RPK.
c. Menyusun rancangan awal, rincian dan volume kegiatan yang akan dilaksanakan serta sumber daya pendukung menurut bulan dan lokasi pelaksanaan.
d. Mengadakan Lokakarya Mini Bulanan Pertama untuk membahas kesepakatan RPK.
e. Membuat RPK tahunan yang telah disusun dalam bentuk matriks. Rencana Pelaksanaan Kegiatan tahunan dibuat sesuai contoh pada formulir 5 terlampir.
f. RPK dirinci menjadi RPK bulanan bersama dengan target pencapaiannya, dan direncanakan kegiatan pengawasan dan pengendaliannya. Rencana Pelaksanaan Kegiatan bulanan dibuat sesuai contoh format 6 terlampir.
g. RPK dimungkinkan untuk dirubah/disesuaikan dengan kebutuhan saat itu apabila dalam hasil analisis pengawasan dan pengendalian kegiatan bulanan dijumpai kondisi tertentu (bencana alam, konflik, Kejadian Luar Biasa, perubahan kebijakan mendesak, dll) yang harus dituangkan kedalam RPK. Perubahan RPK dilakukan dengan pendampingan dinas kesehatan kab/kota, dan tidak mengubah pagu anggaran yang ada.
h. Untuk semua kegiatan yang akan dilaksanakan, agar dapat dipertanggungjawabkan dengan baik, perlu didukung dokumen yang relevan. Dengan tuntunan dokumen yang dibuat, dipastikan bahwa kegiatan yang dimaksud dapat diselesaikan, sehingga sasaran dan tujuan akan tercapai. Dokumen tersebut antara lain berupa:
1) Peraturan/Keputusan Kepala Puskesmas;
2) Kerangka Acuan Kegiatan;
3) Standar Operasional Prosedur; dan
4) Dokumen lain yang dibutuhkan.
Pada Puskesmas yang telah melaksanakan pola pengelolaan keuangan BLUD, format untuk formulir perencanaan lima tahunan Puskesmas dan perencanaan tahunan Puskesmas, disesuaikan dengan peraturan pola pengelolaan BLUD yang berlaku.