Sabtu, 21 Juli 2012

Hipoglikemi Pada Bayi


1.      Pengertian
               Istilah hypoglikemi digunakan bila kadar gula darah bayi secara bermakna dibawah rata-rata bayi seusia dan berat badan yang sama. Sebagai batasannya pada bayi aterm (cukup bulan) dengan berat badan 2500 gram atau lebih, kadar glukosa plasma darah lebih rendah dari 30 mg/dl dalam 72 jam pertama dan 40 mg/dl pada hari berikutnya, sedangkan pada berat badan lahir rendah dibawah 25 mg/dl.

               Glukosa merupakan sumber energi utama selama kehidupan janin, walaupun asam amino dan laktat ikut berperan pada kehamilan lanjut. Kecepatan glukosa yang diambil janin tergantung dari kadar gula darah ibu, kadar gula darah janin sekitar dua pertiga dari kadar gula darah ibu. Karena terputusnya hubungan plasenta dan janin, maka terhenti pula pemberian glukosa. Bayi aterm dapat mempertahankan kadar gula darah sekitar 50-60 mg/dl selama 72 jam pertama, sedangkan bayi berat lahir rendah (BBLR) dalam kadar 40 mg/dl.
               Dikatakan juga hipoglikemi apabila kadar gula darah kurang dari 30 mg/dl pada semua neonatus tanpa menilai masa gestasi atau ada tidaknya gejala hipoglikemi. Biasanya terdapat pada bayi makrosomia. Umumnya hipoglikemi terjadi pada neonatus berumur 1-2 jam. Hal ini disebabkan oleh karena bayi tidak lagi mendapatkan glukosa dari ibu, sedangkan insulin plasma masih tinggi dengan kadar glukosa darah yang menurun. Hipoglikemi jarang terjadi pada ibu yang dipantau glukosa darahnya dengan baik.
               Terdapat 4 kelompok besar bayi neonatal yang secara patofisiologik mempunyai resiko tinggi mengalami hipoglikemi, yaitu :
a.       Bayi yang dilahirkan oleh ibu yang menderita diabetes melitus atau menderita diabetes selama kehamilan dan bayi yang menderita penyakit eritroblastosis fetalis berat, bayi demikian cenderung menderita hiperinsulinisme.
b.      Bayi dengan berat badan lahir rendah yang mungkin mengalami malnutrisi intrauterin, yang mengakibatkan cadangan glikogen hati dan lemak tubuh total menurun. BBLR yang termasuk rawan adalah bayi kecil menurut usia kehamilan, salah satu bayi kembar yang lebih kecil (berat badan berbeda 25% atau lebih, berat badan lahir kurang 2000 kg, bayi yang menderita polisitemia, bayi yang dilahirkan oleh ibu yang menderita toksemia dan bayi dengan plasenta yang abnormal, terutama sangat peka dan mudah terkena gangguan ini. Faktor-faktor lain yang juga berperan akan timbulnya hipoglikemia pada kelompok ini mencakup respon insulin yang tidak normal, gangguan glikoneogenesis, asam lemak bebas yang rendah, rasio berat otak/hati yang meningkat, kecepatan produksi kortisol yang rendah dan mungkin kadar insulin yang meningkat serta respon keluaran epinefrin yang menurun.
c.       Bayi yang sangat imatur (kecil) atau yang sedang sakit berat dapat menderita hipoglikemia karena meningkatnya kebutuhan metabolisme yang melebihi cadangan kalori, dan bayi dengan berat badan lahir rendah yang menderita sindrom gawat nafas, asfiksia perinatal, polisitemia, hipotermia dan infeksi sistemik dan bayi yang mengalami kelainan jantung bawaan sianotik yang menderita gagal jantung.
d.      Pada bayi yang menderita kelainan genetik atau gangguan metabolisme primer (jarang terjadi) seperti galaktosemia, penyakit penyimpanan glikogen, intoleransi fruktosa, propionat asidemia, metilmalonat asidemia, tirosinemia, penyakit sirop mapel, sensitivitas leusin, insulinoma, nesidioblastosis sel beta, hiperplasia fungsional sel beta fungsional, panhipopituitarisme dan sindrom beckwith serta bayi raksasa.

2.      Insiden
               Frekuensi keseluruhan hipoglikemia adalah 2-3/1000 kelahiran hidup, tetap secara cukup berarti lebih tinggi dikalangan bayi dengan berat badan lahir rendah, jika dihubungkan dengan usia kehamilan mereka terutama bayi yang memperlihatkan kesulitan prenatal atau yang mengalami sakit berat. Insiden di kalangan bayi yang dilahirkan oleh ibu yang menderita diabetes dapat sampai sebesar 75%. Insiden lebih rendah pada bayi yang dilahirkan oleh ibu yang menderita diabetes kehamilan dan lebih rendah, tetapi masih meningkat dikalangan bayi dengan berat badan lahir rendah.

3.      Klasifikasi hipoglikemi
Empat kelompok patofisiologi bayi neonatus resiko tinggi untuk menderita hipoglikemia adalah :
a)      Bayi-bayi dari ibu yang menderita diabetes melitus atau diabetes selama kehamilan, bayi dengan eritroblastosis foetalis berat, insulinoma, nesidioblastosis sel β, hiperplasia sel β fungsional, mutasi gen reseptor sulfonilurea, sindrom beckwith, dan panhipopituitarisme yang tampaknya menderita hiperinsulinisme
b)      Bayi dengan retardasi pertumbuhan intrauterine atau bayi preterm mungkin mengalami malnutrisi intrauterine sehingga mengakibatkan penurunan penyimpanan glikogen hati dan lemak tubuh total : bayi kembar , bayi polisitemia, bayi dari ibu toksemia, dan bayi dengan kelainan plasenta adalah yang rentan terhadap hipoglikemia
c)      Bayi yang amat imatur atau sakit berat dapat menderita hipoglikemia karena kenaikan kebutuhan metabolik yang tidak seimbang dalam menyimpan substrat dan kalori yang tersedia. Bayi dengan BBLR yang menderita sindrom gawat nafas, aspiksia, hipotermia, polisitemia, dan infeksi sistemik. Infus intravena yang terganggu terutama mereka yang kadar glukosanya tinggi akan cepat terjadinya hipoglikemia.
d)     Bayi dengan defek metabolik genetik atau primer seperti galaktosemia, penyakit penyimpanan glikogen, intoleransi fruktosa, asidemia propionat, dll

4.      Penyebab
               Hipoglikemi pada neonatus dapat disebabkan oleh berbagai kondisi dalam klasifikasi diatas, demikian juga oleh faktor-faktor lain yang  belum begitu jelas.

5.      Manifestasi klinis
               Kejadian hipoglikemi sukar diketahui karena gejalanya juga dijumpai bila disertai keadaan lain seperti infeksi terutama sepsis dan meningitis, kelainan perdarahan dan edema susunan saraf pusat, asfiksia, penghentian obat, apnea pada prematuritas, kelainan jantung bawaan, polisitemia dan juga dapat dijumpai pada bayi sehat normoglikemik.

6.      Tanda dan Gejala
               Saat timbulnya gejala bervariasi dari beberapa hari sampai satu minggu setelah lahir. Berikut ini merupakan gejala klinis yang disusun mulai dengan frekuensi tersering, yaitu gemetar atau tremor, serangan sianosis, apati, kejang, serangan apnea intermiten atau takipnea, tangis yang melemah atau melengking, kelumpuhan atau letargi, kesulitan minum dan terdapat gerakan putar mata. Dapat pula timbul keringat dingin, pucat, hipotermia, gagal jantung dan henti jantung. Sering berbagai gejala timbul bersama-sama. Karena gejala klinis tersebut dapat disebabkan oleh bermacam-macam sebab, maka bila gejala tidak menghilang setelah pemberian glukosa yang adekuat, perlu dipikirkan penyebab lain.

7.      Rencana tindakan atau penanganan segera
1.      Pertahankan suhu tubuh bayi dalam keadaan normal (penanganan hipotermia).
2.      Penyuntikkan larutan glukosa 15-20% sebanyak 20 ml/kg BB melalui vena perifer.
3.      Selanjutnya larutan glukosa 10% sebanyak 60-80% ml/kg BB/24 jam.
4.      Bila dalam waktu 6-12 jam pertama kadar gula darah tetap dibawah 30 mg% penderita harus diberi :
·      Hidrokortison 5 mg/kg BB/hari
·      ACTH 4 unit/kg BB/hari
·      Deksametason 0,5 mg/kg BB
5.      Bila tidak ada serangan kejang, bolus glukosa 10% intravena 200 mg/kg (2 mL/kg) efektif untuk menaikkan kadar glukosa darah. Bila ada kejang 4 mL/kg injeksi bolus glukosa 10% terindikasi.

8.      Penatalaksanaan
1.      Dengan memperhatikan tanda atau gejala tersebut diatas, maka diambil tindakan segera yaitu :
a.       Beri air gula kira-kira 30 cc satu kali pemberian dan observasi keadaannya.
b.      Pertahankan suhu tubuh dengan cara membungkus bayi dengan kain hangat, jauhkan dari hal-hal yang dapat menyerap panas bayi.
c.       Segera beri ASI (Air Susu Ibu).
d.      Observasi keadaan bayi, yaitu tanda-tanda vital, warna kulit, reflek dan semua gejala yang ada diatas.
e.       Bila tidak ada perubahan selama ± 24 jam dalam gejala-gejala tersebut segera rujuk ke rumah sakit.
2.      Glukosa darah <25 mg/dl (1,1 mmol/l) atau terdapat tanda hipoglikemi, maka :
a.       Pasang jalur IV, berikan glukosa 10% 2 ml/kg BB secara pelan dlam 5 menit.
b.      Infus glukosa 20% sesuai kebutuhan rawatan.
c.       Periksa kadar glukosa darah 1 jam setelah bolus glukosa dan kemudian 3 jam sekali
·      Jika kadar glukosa darah masih <25 mg/dl (1,1 mmol/l) ulangi pemberian bolus glukosa sperti tersebut diatas dan lanjutkan pemberian infus.
·      Jika kadar glukosa darah 24-25 mg/dl (1,1-2,6 mmol/l) lanjutkan infus dan ulangi pemeriksaan kadar glukosa setiap 3 jam sampai kadar glukosa 45 mg/dl (2,6 mmol/l) atau lebih.
·      Jika kadar gluosa darah 45 mg/dl (2,6 mmol/l) atau lebih dalam dua kali pemberian berturut-turut, ikuti petunjuk tentang frekuensi pemeriksaan kadar glukosa darah kembali normal.
d.      Anjurkan ibu menyusui, bila bayi tidak menyusu berikan ASI peras dengan menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum.
e.       Bila kemampuan minum bayi meningkat, turunkan pemberian cairan infus setiap hari secara bertahap, jangan menghentikan infus glukosa secara tiba-tiba.
3.      Glukosa darah 25-45 mg/dl (1,1- 2,6 mmol/l) tanpa tanda hipoglikemi.
a.       Anjurkan ibu menyusui, bila bayi tidak menyusu berikan ASI peras dengan menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum.
b.      Pantau tanda hipoglikemi dan bila dijumpai tanda tersebut tangani seperti tersebut diatas.
c.       Periksa kadar glukosa darah dalam setiap 3 jam atau sebelum pemberian minum berikutnya :
·      Jika kadar glukosa darah masih <25 mg/dl (1,1 mmol/l) atau terdapat tanda hipoglikemi tangani seperti tersebut diatas.
·      Jika kadar glukosa darah masih antara 24-45 mg/dl (1,1-2,6 mmol/l) naikkan frekuensi pemberian ASI atau naikkan volume pemberian minum dengan menggunakan alternatif cara pemberian minum.
·      Jika kadar glukosa darah 45 mg/dl (2,6 mmol/l) atau lebih, lihat tentang frekuensi pemeriksaan kadar glukosa darah.

Kasus I :
Bayi Y lahir 2 hari lalu, datang ke rumah bidan S bersama orang tuanya, mengeluhkan anaknya gemetar, tangisannya lemah, pucat dan timbul keringat dingin, tidak mau menyusui dan bola mata anaknya berputar
S :
·   Ibu mengatakan usia anaknya 2 hari
·   Ibu mengatakan anakanya gemetar, tangisannya lemah
·   Ibu mengatakan anaknya pucat dan keringat dingin
·   Ibu mengatakan anaknya tidak mau menyusui dan bola matanya berputar

O :
·   Suhu anak 36º C
·   Anak kelihatan pucat
·   Anak kelihatan gemetar dan menangis lemah
·   Bola mata anak berputar

A :
·   Anak usia 2 hari dengan hipoglikemi

P :
·   Pertahankan suhu tubuh bayi tetap hangat
·   Beri air gula kira-kira 30 cc satu kali pemberian dan observasi keadaannya
·   Berikan ASI sesering mungkin
·   Rujuk ke rumah sakit