Komplikasi Dan Penyulit Persalinan



A.    PRESENTASI PUNCAK KEPALA
Pada persalinan normal, kepala janin pada waktu melewati jalan lahir berada dalam keadaan fleksi. Dalam keadaan-keadaan tertentu fleksi kepala tersebut tidak terjadi, sehingga kepala dalam keadaan defleksi. Bergantung pada derajat defleksinya maka dapat terjadi presentasi puncak kepala, presentasi dahi atau presentasi muka. Presentasi puncak kepala atau disebut juga presentasi sinsiput, terjadi apabila derajat defleksinya ringan, sehingga ubun-ubun besar merupakan bagian terendah. Presentasi dahi, bila derajat defleksinya lebih berat, sehingga dahi merupakan bagian yang paling terendah. Presentasi muka bila derajat defleksinya maksimal, sehingga muka janin merupakan bagian yang terendah.

      Pada umunya presentasi puncak kepala merupakan kedudukan sementara, yang kemudian akan berudah menjadi presentasi belakang kepala. Mekanisme persalinannya hampir sama dengan posisi oksipitalis posterior persistens, sehingga keduanya seringkali dikacaukan satu dengan yang lain. Perbedaanya ialah pada presentasi puncak kepala tidak terjadi fleksi kepala yang maksimal, sedangkan lingkaran kepala yang melalui jalan lahir adalah sirkumferensia frontooksipitalis dengan titik perputaran yang berada dibawah simfisis ialah glabella.


B.                 PRESENTASI DAHI
         Keadaan ini sangat jarang dijumpai dan diagnosis bila bagian dari kepala janin yang berada diantara tonjolan orbita dengan ubun-ubun besar tampak pada pintu atas panggul.

         Etiologi
         Penyebab presentasi dahi perisisten pada prinsipnya sama dengan pada presentasi muka. Pada umumnya presentasi dahi tidak stabil dan akan berubah menjadi presentsi muka atau presentasi oksiput.
        
         Diagnosis
         Presentasi dapat diketahui dengan palpasi abdomen bila baik oksiput maupun dagu dapat diraba dengan mudah, tapi pemeriksaan dalam (vaginal tauche) juga penting dilakukan. Sutura frontalis, ubun-ubun besar (depan), tonjolan orbita, mata dan pangkal hidung, dapat diraba pada pemeriksaan dalam. Namun, mulut maupun dagu sering tak teraba.
        
         Prognosis
         Pada presentasi dahi yang terjadi sesaat, prognosis tergantung pada presentasi terakhir. Jika presentasi dahi berlangsung persisten, prognosis persalinan pervaginam jelek, kecuali bila bayi kecil atau jalan lahir sangat besar.
        
         Mekanisme persalinan
         Pada bayi yang sangat kecil dan panggul sangat besar, persalinan biasanya berlangsung dengan mudah. Akan tetapi pada bayi yang besar, umunya pelahiran sangat sukar karena engagement tidak mungkin terjadi sampai terdapat molase secara nyata yang menimbulkan pemendekan diameter oksipitomentalis, atau yang lebih sering terjadi, sampai terjadi baik fleksi menjadi presentasi muka. Molase berat yang sangat diperlukan untuk pelahiraan pervaginam dengan presentasi dahi persisten secara khas akan menyebabkan deformoitas kepala bayi. Kaput suksedaneum terbentuk diatas dahi, dan dapat begitu besar sehingga identifikasi dahi dengan palpasi tidak mungkin dilakukan. Pada keadaan ini, dahi akan menonjol serta melebar, dan diameter oksipitomentalis berkurang.

         Penatalaksanaan
         Prinsipnya pada dasarnya sama dengan presentasi muka. Bila, secra kebetulan, proses persalinan spontan berlangsung tanpa tanda-tanda kegawatan pada bayi yang dipantau dengan ketat, dan tanpa adanya kontraksi uterus yang sangat kuat, tidak diperlukan tindakan intervensi.
        

C.    PRESENTASI MUKA
Pada presentasi muka, kepala berada dalam posisi hiperekstensi sehingga oksiput menempel pada punggu bayi dan dagu (mentum) menjadi bagian terbawah janin. Muka janin dapat tampil sebagai dagu (mentum) anterior atau posterior, relatif terhadap simfisis pubis. Pada janin berukuran-aterm, kemajuan persalinan biasanya terhalang oleh presentasi muka mentum posterior karena dahi (bregma) janin akan tertekan oleh simfisis pubis ibu. Posisi ini menghambat fleksi kepala janin yang diperlukan untuk membuka jalan lahir. Berlawanan dengan keadaan ini, fleksi kepala dan partus pervaginam sering dijumpai pada presentasi mentum anterior. Banyak presentasi mentum posterior yang berubah spontan menjadi presentasi mentum anterior bahkan pada tahap akhir persalinan.

Etiologi
Penyebab presentasi muka sangat banyak, dan pada umunya berasal dari faktor apa pun yang menyebabkan ekstensi atau menghalangi fleksi kepala. Pada kasus-kasus luar biasa, pembesaran leher yang nyata atau lilitan tali pusat disekitar leher dapat menyebabkan ekstensi. Janin anensefalus secara alami akan tampil dengan presentasi muka. Posisi ekstensi lebih sering terjadi pada panggul sempit atau bila janin sangat besar. Pada wanita multipara, perut gantung merupakan faktor predisposisi bagi presentasi muka. Keadaan tersebut menyebabkan punggung bayi merosot kedepan kearah lateral, sering kali pada arah yang sama dengan oksiput, sehingga menambah ekstensi vertebra serv ikalis dan torakalis. Paritas tinggi merupakan faktor predisposisi.

      Diagnosis
      Diagnosis dari presentasi muka dapat dilakukan dengan pemeriksaan leopold, tonjolan kepala janin yang terletak pada sisi yang sama dengan tulang belakang dengan alur dalam didalamnya. Diagnosis biasanya dilakukan pada saat pemeriksaan vagina selama persalinan dengan palpasi pada mulut janin, hidung, tulang molar dan tonjolan orbita. Gejala seperti itu dapat dipastikan dengan sonografi atau radiografi kalau sonografi tidak tersedia. Karena janin yang anensefalik dalam presentasi kepala, berdasarkan definisinya, memunculkan wajah dahulu, anensefali harus disingkirkan bila presentasi muka dicurigai.

      Mekanisme persalinan
Posisi dari presentasi muka digolongkan menurut lokasi dagu janin (mentum). Sekitar 60 % dari presentasi muka adalah mentoanterior pada sat diagnosis, sementara 15% adalah mentotransversal dan 25 %-nya mentoposterior. Mekanisme persalinan pada presentai muka sedemikian rupa sehingga diameter submentobragmatika berada dalam pelvis ibu. Ini sama panjangnya dengan diameter suboksipitobragmatika yang terlihat pada presentasi verteks. Persalinan terjadi karena putaran paksi dalam, yang menempatkan dagu janin dibawah simfisis, dengan kelahiran yang terjadi akibat fleksi kepala berikutnya. Pada awalnya dagu dan mulut muncul pada vulva diikuti oleh hidung, mata dan kening.

Penanganan dan hasil
      Kelahiran pervaginam hanya dapat terjadi bila kepala berputar ke posisi mentoanterior. Dengan posisi mentoposterior yang menetap, kelahiran pervaginam tidak dapat terjadi karena dagu harus lahir dibawah simfisis oleh ektensi, sedang leher janin sudah berhiperekstensi.
      Sekitar setengah dari presentasi mentoposterior secara spontan akan memutar ke posisi mentoanterior. Kebanyakan presentasi mentotransversal juga akan memutar secara sponta keposisi mentoanterior. Presentasi muka bukan suatu kontraindikasi terhadap augmentasi persalinan dengan pitosin.
      Seksio sesarea diindikasikan bila dilatasi dan penurunan tidak berjalan meskipun aktivitas rahim memadai, seperti yang terjadi pada posisi mentotransversal atau mentoposterior yang menetap. Kelahiran pertengahan pelvis dengan vakum atau forseps atau manuver untuk mencoba mengubah presentasi wajah menjadi presentasi verteks dikontraindikasikan, karena ini mengakibatkan peningkatan morbiditas dan mortalitas perinatal. Bila dilahirkan dengan kelahiran pervaginam spontan atau cunam bawah.

D.    PRESENTASI PERSISTENT OKSIPITO POSTERIOR
Posisi oksiput posterior paling sering mengalami rotasi anterior spontan yang diikuti persalinan tanpa komplikasi. Persalinan dan pelahiran tidak terlalu berbeda dengan presentasi oksiput anterior. Kemajuan persalinan harus dipastikan dengan memeriksa dilatasi serviks serta penurunan kepala. Pada kebanyakan kasus, persalinan biasa dapat diselesaikan tanpa kesulitan berarti bila kepala sudah mencapai perineum. Kemungkina perlahiran pervaginam adalah :
1.      Menungggu perlahiran spontan.
2.      perlahiran dengan foerseps dengan oksiput tepat diposterior.
3.      Rotasi posterior dengan forseps ke posisi anterior dan pelahiran.
4.      Rotasi manual ke posisi anterior diikuti oleh pelahiran spontan atau dengan forseps.

Etiologi
Salah satu sebab terjadinya posisi oksiput posterior perisistens tersebut ialah :
1.      usaha penyesuaian kepala terhadap bentuk dan ukuran panggul.
2.      otot-otot dasar panggul yang sudah lembek pada multipara atau kepala janin yang kecil dan bulat, sehingga tidak ada paksaan pada belakang kepala janin untuk memutar kedepan.
Prognosis
Jalanya persalinan pada posisi oksiput posterior sulit diramalkan hal ini disebabkan karena kemungkinan timbulnya kesulitan selalu ada. Persalinan pada umunya berlangsung lebih lama, kemungkinan kerusakan jalan lahir lebih besar, sedangkan kematian perinatal lebih tinggi bila dibandingkan  dengan keadaan dimana ubun-ubun kecil berada didepan.

Penanganan
1.      Persalinan spontan
Jika pintu bawah panggul luas dan muara vagina serta perineum cukup longgar akibat persalinan pervaginam sebelumnya. Persalinan yang cepat kerap kali terjadi. Bila muara vagina sulit meregang dan perineumnya kaku, akhir persalinan kala I atau kala II, atau keduanya, dapat memanjang cukup lama. Pada setiap upaya ekspulsi, kepala bayi dengan oksiput posterior akan lebih terdorong ke perineum dibandingkan pada oksiput anterior. Oleh karena itu, pelahiran dengan forseps sering kali diperlukan. Biasanya dibutuhkan episiotomi luas.
2.      Perlahiran dengan forseps pada oksiput posterior
Kebutuhan melakukan traksi yang lebih kuat dibandingkan pada pelahiran dengan forseps pada posisi oksiput anterior dapat dikurangi dengan memperlebar episiotomi. Penggunaan forseps dan episiotomi yang lebar memerlukan analgesia yang lebih sempurna daripada blok pudendal dan infiltrasi lokal perineum saja. Forseps dipasang bilateral sepanjang diameter oksipintomentalis.
Kasus dengan penonjolan (protrusio) kulit kepala bayi melalui introsius vagina yang jarang dijumpai, dan merupakan konsekuensi pemanjangan kepala bayi akibat molase dan ditambah lagi dengan pembentukan kaput yang besar. Dalam keadaan ini, kepala bahkan tidak akan mengalami angagement-yaitu diameter bipariental tidak dapat melewati pintu atas panggul. Secara khas, persalinan menjadi lebih lama dan penurunan kepala menjadi lambat. Palpasi yang teliti diatas simfisis dapat mendektesi kepala janin yang berada diatas pintu atas panggul. Seksio sesarea segera merupakan cara pelahiran yang tepat pada kasus-kasus seperti ini.