Sumbarsehat.com: MANAJEMEN KEBIDANAN

A. PENGAMBILAN KEPUTUSAN KLINIK

Sesuai anjuran WHO yang menyarankan, untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan setiap tenaga kesehatan harus menggunakan pendekatan proses pengambilan keputusan klinis berdasarkan evidance based dalam praktiknya.

1. Pengertian dan Kegunaan

Pengambilan keputusan klinis yang dibuat oleh seorang tenaga kesehatan sangat menentukan kualitas pelayanan kesehatan . Pengambilan keputusan klinis dapat terjadi mengikuti suatu proses yang sistemetis, logis dan jelas. Proses pengambilan keputusan klinis dapat dijelaskan, diajarkan dan dipraktikkan secara gamblang. Kemampuan ini tidak hanya tergantung pada pengumpulan informasi, tetapi tergantung juga pada kemampuan untuk menyusun, menafsirkan dan mengambil tindakan atas dasar informasi yang didapat saat pengkajian.

Kemampuan dalam pengambilan keputusan klinis sangat tergantung pada pengalaman, pengetahuan dan latihan praktik. Ketiga faktor ini sangat berpengaruh terhadap pengambilan keputusan klinis yang dibuat sehingga menentukan tepat tidaknya tindakan yang petugas kesehatan berikan pada klien.

Seorang tenaga klinis apabila dihadapkan pada situasi dimana terdapat suatu keadaan panik, membingungkan dan memerlukan keputusan cepat (biasanya dalam kasus emergency ) maka 2 hal yang dilakukan :

a. Mempertimbangkan satu solusi berdasarkan pengalaman dimasa lampau.

b. Meninjau simpanan pengetahuan yang relevan dengan keadaan ini dalam upaya mencari suatu solusi.

Apabila tidak ada pengalaman yang dimiliki dengan situasi ini dan simpanan pengetahuan belum memadai , maka tenaga klinis tersebut akan mengalami kebingungan dan tidak mampu memecahkan masalah yang ada. Oleh karena itu tenaga kesehatan harus terus menerus memperbaharui pengetahuannya, sambil melatih terus keterampilannya dengan memberikan jasa pelayanan klinisnya.

Pengambilan keputusan klinis ini sangat erat kaitannya dengan proses manajemen kebidanan karena dalam proses manajemen kebidanan seorang Bidan dituntut untuk mampu membuat keputusan yang segera secara tepat dan cepat agar masalah yang dihadapi klien cepat teratasi.

Dalam pengambilan keputusan klinis langkah-langkah yang ditempuh sama dengan langkah-langkah manajemen kebidanan karena keduanya menggunakan pendekatan pemecahan masalah. Hal ini dapat dilihat pada tabel berikut ini:

Pengambilan Keputusan Klinis	Manajemen Kebidanan
Penilaian ( Pengumpulan Informasi )	1. Pengkajian
2. Diagnosis ( menafsirkan )	2. Perumusan Diagnose & Masalah kebidanan
3. Perencanaan	3. Rumusan tindakan Antisipasi 4. Tindakan segera 5. Perencanaan komprehensif
4. Intervensi	6. Implementasi
5. Evaluasi	7. Evaluasi

Dari gambaran diatas menunjukkan bahwa pengambilan keputusan klinis ini harus dilakukan sesuai SERUAN WHO yang mengatakan untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan setiap tenaga kesehatan harus menggunakan pendekatan proses pengambilan keputusan klinis berdasarkan evidance based dalam praktiknya.

2. Langkah-langkah dalam pengambilan keputusan klinis

a. Penilaian ( Pengumpulan Informasi )

Langkah pertama dalam pengambilan keputusan klinis adalah menilai / menggali keluhan utama klien , keluhan utama ini mengarah kepada masalah yang lebih penting atau merupakan dasar dari masalahnya contohnya :

a. Seorang ibu hamil usia kehamilan 9 bulan datang dengan keluhan : susah tidur dan mata berkunang-kunang

b. Ibu datang hamil 9 bulan mengeluh mules dan keluar lendir sejak 6 jam yang lalu.

Dalam kasus-kasus lain misalnya dalam pemeriksaan kesehatan reproduksi , tenaga kesehatan menemukan masalah, sedangkan kliennya tidak menyadarinya

contohnya :

Ibu datang hamil 8 bulan dengan keluhan pusing-pusing, nafsu makan biasa, keluhan diatas tidak menggambarkan masalah, namun keluhan ini belum tentu menggambarkan keluhan yang sebenarnya agar petugas dapat menemukan keluhan utama yang ada perlu menggali informasi dan melakukan pemeriksaan langsung contoh : anamnesa ; pusingnya dirasakan sejak kapan ? dalam kondisi yang bagaimana ? apakah sebelum hamil mendapat tekanan darah tinggi, dilanjutkan dengan pemeriksaan tekanan darah ? Hb? Porteinum ? redema ? setelah menemukan data-data diatas secara lengkap petugas dapat menemukan keluhan yang sebenarnya

Oleh karena itu untuk mengidentifikasi masalah secara tepat, tenaga kesehatan perlu mengumpulkan informasi dan proses mengenai keadaan kesehatannya . Hal ini akan membantu pembuatan diagnose yang tepat untuk menangani masalah yang ada. Informasi dapat diperoleh dari riwayat, pemeriksaan fisik, pengujian diagnosis dengan pemeriksaan laboratorium dan sebagainya, seperti contoh kasus diatas.

Pada pengumpulan informasi ini sering terjadi terlalu banyak pengumpulan informasi yang tidak relevant atau tidak dapat membedakan antara informasi yang relevan dan mana yang tidak, sehingga waktu yang dibutuhkan terlalu banyak dan mengganggu pelayanan, menimbulkan ketidakpuasan atau dapat membahayakan jiwa klien apabila dalam kondisi kegawatdaruratan

misalnya :

pada saat ibu hamil 8 bulan mengeluh pusing, ditanyakan mengenai HpHT, riwayat penyakit keluarga, penyakit keturunan, contoh pengkajian ini sangat tidak relevan, karena tidak ada hubungan antara pusing dengan penyakit keluarga (penyakit keturunan)

Agar tenaga kesehatan dapat melakukan proses pengumpulan data dengan efektif, maka harus menggunakan format pengumpulan informasi yang standar. Tenaga yang berpengalaman akan menggunakan standar ini dengan mengajukan pertanyaan yang lebih sedikit, lebih terarah dan pemeriksaan yang terfokus pada bagian yang paling relevan.

b. Diagnosis ( Menafsirkan Informasi / menyimpulkan hasil pemeriksaan)

Setelah mengumpulkan beberapa informasi , tenaga kesehatan mulai merumuskan suatu diagnosis defferensial (diagnosa banding). Diagnosi defferensial ini merupakan kemungkinan – kemungkinan diagnose yang akan ditetapkan contohnya: diagnosa banding pada kasus diatas, pada saat ibu mengeluh pusing diagnosa banding yang muncul kemungkinan ibu kurang tidur, kurang makan, stress, anemi atau pre eklamsi. Dari diagnose differensial ini tenaga kesehatan mungkin perlu data tambahan atau hasil pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan penunjang lainnya. Untuk membantu menentukan diagnosis kerja dari kemungkinan diagnose yang ada contoh : bila ditemukan hB < 8 gr, tensi 100/60, protein - , maka diagnosa yang dapat diambil : anemia, (diagnosa ini sudah merupakan diagnosa kerja).

Untuk ketepatan merumuskan diagnose ini perlu pengalaman klinis sehingga tenaga kesehatan bisa melakukan dengan cepat dan tepat.

Salah satu contoh ; seorang ibu yang mengalami perdarahan hebat paska persalinan. Dengan hanya mengetahui beberapa rincian tentang ibu ( misalnya graviditas , modus kelahiran serta lamanya persalinan ), anda bisa membentuk segera satu diagnosis differensial Daftar diagnosis ini akan berisi: atonia uteri , laserasi vaginal atau sisa placenta . Sebagai seorang tenaga kesehatan yang berpengalaman, akan mengarahkan pemeriksaan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik kearah pengumpulan informasi yang terfokus untuk mengenyampingkan kemungkinan-kemungkinan diagnosis-diagnosis didalam daftar tersebut.

Jika ditemukan bahwa ibu tersebut adalah seorang multipara yang tidak mengalami komplikasi dalam persalinannya, maka kemungkinan atonia uteri sebagai penyebabnya akan menjadi lebih besar. Pemeriksaaan fisik bisa dibuktikan adanya uterus yang lembek, data ini memperkuat kemungkinan bahwa perdarahan tersebut disebabkan atonia uteri. Akan tetapi , diagnosis kerja belum ditetapkan dan penilaian lebih lanjut masih diperlukan . Pemeriksaan placenta atau mencari tahu dari penolong persalinan mengenai placenta nya menjadi sangat penting untuk menentukan satu diagnosis kerja. Jika anda menyimpulkan bahwa si ibu mengalami atonia uteri , maka pilihan pengobatan yang didasarkan pada kondisi ibu, ketersediaan sumber daya dan faktor-faktor lain harus dipertimbangkan dalam langkah berikutnya.

c. Perencanaan ( Pengembangan Rencana )

Setelah memutuskan diagnose kerja , maka tenaga kesehatan akan memilih perencanaan pengobatan atau asuhan. Dalam perencanaan ini bisa ditemukan beberapa pilihan yang perlu dipertimbangkan risiko dan keuntungannya.

Beberapa faktor yang dapat mempengaruhi pemilihan prioritas perencanaan adalah :

· Pengalaman tenaga kesehatan

· Penelitian dan bukti-bukti klinis (evidence based)

· Nilai-nilai yang dianut tenaga kesehatan bersangkutan

· Ketidak jelasan yang disebabkan tidak adanya atau tidak lengkapnya data.

Contoh :

Sebagai contoh, untuk ibu yang sedang mengalami perdarahan paska persalinan , anda akan memutuskan apakah langkah terbaik untuk pengobatannya adalah memberikan oxytociv, atau melakukan kompresi bimanual. Keputusannya akan didasarkan pada jumlah perdarahan , obat-obat yang tersedia, keberhasilan pengobatan terdahulu yang menggunakan cara yang sama serta informasi – informasi lainnya. Anda akan mempertimbangkan konsekuensinya yang positif, yang bisa timbul dari masing-masing alternatif pengobatan.

d. Intervensi ( Melaksanakan Rencana )

Langkah berikutnya dalam pengambilan keputusan klinis setelah merencanakan pilihan tindakan yang akan dilakukan adalah melaksanakan pengobatan atau asuhan yang telah ditentukan.

Dalam melaksanakan langkah ini perlu mengacu pada protokol atau prosedur yang telah dibuat dan di standarisasi. Dalam melaksanalkan tindakan pada klien, perlu memperhatikan reaksi / respon klien terhadap tindakan yang diberikan. Tindakan pemantauan tersebut akan menghasilkan data untuk langkah berikutnya.

e. Evaluasi ( Mengevaluasi Rencana Asuhan )

Dalam langkah evaluasi pengambilan keputusan klinis, rencana tindakan/pengobatan yang dipilih untuk diagnosisnya harus dievaluasi untuk mengetahui apakah sudah efektif atau tidak contoh dalam kasus diatas setelah diberikan oxytcin dievaluasi apakah kontraksi uterus menjadi baik sehingga perdarahan berkurang atau tetap.Jika belum efektif maka pilihan tindakan lain perlu dipertimbangkan dan perencanaan, intervensi dan evaluasi mengikuti satu pola yang bersifat sirkuler

(berulang) yang banyak persamaannya dengan proses penilaian dan diagnosis bila tetap uterus lembek dan perdarahan banyak, maka tindak lain diberikan misalnya kompresi bimanual.

Penilaian atas pengobatan bisa juga mengarahkan tenaga kesehatan ke pembentukan diagnosis akhir – diagnosis kerja yang telah dipertegas oleh informasi objektif yang lebih banyak , jika diagnosis akhir ternyata sejalan dengan diagnosis kerja atau diagnosis sementara, maka tenaga kesehatan akan menggunakan rincian dari kasus tersebut didalam memori simpanan pengalaman klinisnya.

Keberhasilan suatu intervensi dilihat apabila terjadi perubahan bukan hanya pada gejala tetapi pada penyebab masalahnya, misalnya bagi ibu yang mengalami perdarahan paska persalinan , jika perdarahan berkurang sedangkan uterusnya tetap lembek ( yang membuktikan bahwa atonia uteri yang menjadi penyebabnya masih belum terselesaikan ), maka penanganannya tidak bisa dianggap berhasil.

B. Proses Menajemen Kebidanan

Penatalaksanaan kebidanan adalah proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metoda untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah, penemuan-penemuan, keterampilan dan rangkaian/tahapan yang logis untuk pengambilan suatu keputusan yang berfokus pada klien (Varney, 1997).

Penatalaksanaan kebidanan terdiri dari beberapa langkah yang berurutan yang dimulai dengan pengumpulan data dasar dan berakhir dengan evaluasi. Langkah-langkah tersebut membentuk kerangka yang lengkap yang bisa diaplikasikan dalam semua situasi. Akan tetapi, setiap langkah tersebut bisa dipecah-pecah ke dalam tugas-tugas tertentu dan semuanya bervariasi sesuai dengan kondisi klien.

Jadi manajemen kebidanan ini suatu pendekatan pemecahan masalah yang digunakan oleh setiap bidan dalam pengambilan keputusan klinik pada saat mengelola klien; ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas, bayi baru lahir dan balita dimanapun tempatnya.

Proses ini akan membantu para Bidan dalam berpraktek memberikan asuhan yang aman dan bermutu.

Langkah I : Pengkajian

Pada langkah pertama ini bidan mengumpulkan semua informasi yang akurat dan lengkap dari semua sumber yang berkaitan dengan kondisi klien, baik dari hasil anamnesa dengan klien, suami/keluarga, hasil pemeriksaan, dan dari dokumentasi pasien/catatan tenaga kesehatan yang lain.

Untuk memperoleh data dapat dilakukan dengan cara :

Menanyakan riwayat kesehatan, haid, kehamilan, persalinan, nifas dan sosial
Pemeriksaan fisik sesuai dengan kebutuhan
Pemeriksaan khusus
Pemeriksaan penunjang
Melihat catatan rekam medik pasien

Langkah ini merupakan langkah yang akan menentukan langkah pengambilan keputusan yang akan diamdil pada langkah berikutnya, sehingga kelengkapan data sesuai dengan kasus yang dihadapi akan menentukan proses interpretasi yang benar atau tidak dalam tahap selanjutnya, oleh sebab itu dalam pendekatan ini harus yang komperehensif meliputi data subjektif, objektif, dan hasil pemeriksaan sehingga dapat menggambarkan kondisi/menilai kondisi klien yang sebenarnya dan pasti.

Setelah mengumpulkan data, kaji ulang data yang sudah dikumpulkan apakah sudah tepat, lengkap dan akurat. Sebagai contoh informasi yang perlu digali ada pada Formulir pengkajian terlampir (Formulir ini merupakan bagian yang tidak terpisah dari catatan rekam medik yang ada pada rumah sakit, Puskesmas ataupun tempat pelayanan kebidanan yang lain)

Contoh formulir pengkajian di rumah sakit : pada ibu hamil menggunakan RM.3

Nama Rumah Sakit

NOMOR RM : ……………………..

N A M A : …………………….

UMUR : …………………….

JENIS KELAMIN : ……………………

PENGKAJIAN ASUHAN

KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

Tanggal masuk dirawat :

Tanggal Pengkajian :

Dokter yang merawat :

BIDAN / Perawat primer

Cara masuk :

IRJ Unit Emergensi

Dokter Pribadi Langsung kamar bersalin

DATA SUBYEKTIF

KELUHAN UTAMA : ……………………………………………………………………………..

Riwayat Menstruasi

Umur menarrche :……………….th, lamanya haid…………..hari, jumlah darah haid…………………………

Haid terakhir :………………………………………………, perkiraan partus……………………………….

Dismenorroe : spoting menorragia, metrorhagia pre menstruasi syndrome

Riwayat perkawinan : ………………………………….kawin …………….kali,

Kawin 1 umur ……………………………….th, dengan suami 1 ……….th, ke II …………………………….

Riwayat kehamilan persalinan dan nifas yang lalu

G……………………P………………………A………………….HIDUP

Tgl.Tahun

Partus

Tempat

Partus

Umur

Hamil

Jenis

Persalinan

Penolong

Persalinan

Penyulit

Anak

Kel / BB

Keadaan

Anak Sek

Riwayat Hamil ini :

Hamil muda mual muntah perdarahan lain-lain TT I

Hamil tua pusing sakit kepala perdarahan lain-lain TT II

Riwayat penyakit yang lalu/Operasi

- Pernah dirawat : ………………………………., Kapan………………….Dimana ………………………….

- Pernah dioperasi ………………………………, kapan………………….Dimana …………………………..

Riwayat penyakit keluarga (Ayah, ibu, adik, paman, bibi) yang pernah menderita sakit

Kanker penyakit hati Hipertensi DM penyakit ginjal penyakit jiwa

Kelainan bawaan hamil kembar TBC Epilepsi Alergi

Riwayat Gynekologi

Infetilitas infeksi virus PMS Cervisitis cronis Endometriosis Myoma

Plip servix Kanker Kandungan Operasi Kandungan Perkosaan

Riwayat keluarga Berencana

Metode KB yang pernah dipakai ……………………………Lama……………………………………..

Komplikasi dari KB perdarahan P I D / Radang Panggul

Elminasi

Pola istirahat / tidur

Pola seksual / psykosisial

DATA OBYEKTIF

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan umum

Keadaan Umum ; ………………………..kesadaran………………………Berat badan Tinggi badan……….

Tekanan darah : ………………..mmHg, nadi …………….. x/mnt, Suhu……………… Pernafasan

Pemeriksaan Fisik

Mata : Pandangan kabur Adanya pemandangan dua

Slerai cleric Conjungtiva Pucat

Dada dan Axylla Mamae symetris /asimetris Areola Hiperpigmentasi

Puting susu menonjol Tumor Kolostrum (+)

Ekstremitas Tungkai symetris / asimetris Edema +/- Reflek + / -

Sistem Kardio Dyspneu Orthopneu Thacypneu Wheezing Batuk

Sputum Batuk darah Nyeri dada Keringat malam

Pemeriksaan khusus dan nifas

a. Obstetric

Abdomen

Inspeksi Membesar dengan arah memanjang melebar pelebaran vena Linea alaba

Linea Nigra Striae livide Striae albican luka bekas operasi lain-lain

Palpasi TFU……………………….cm Let Punggung : Puka/puki, presentasi kep/bo

Nyeri tekan Obsborn test Cekungan pada perut

Taksiran berat janin…………………gram…………………………………………………

Aus kultasi : DJJ…………………….. / mnt teratur tidak teratur

Bagian terendah ……………………/s

His / kontraksi………………………./ mnt teratur tidak teratur

b. Gynekologi

Ano Genital

Inpeksi : Pengeluaran per Vulva Darah Lendir Air ketuban

Inspekulo : vagina ………………………….portio……………………………………………………..

Vaginal toucher…………………………………………………………………………………………..

Kesan panggul …………………………………………………………………………………………..

Imbang feto pelvic ………………………………………………………………………………………

c. Nifas :

Fut ………………………………………Contraksi ut : …………………….Lochea…………………

Luka Jalan Lahir …………………………………………………………………………………………

Pemeriksaan Penunjang

Darah Hb…………………………………Ht…………………………….Urine Protein……………………

CTG……………………………………………………………………….USG………………………………

DIAGNOSA KEBIDANAN DAN MASALAH

………………………………………………………………………………………………………………………

RESIKO DIAGNOSA DAN MASALAH

KEBIDANAN ………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

PERENCANA DAN KEBUTUHAN ……………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………

………………… , ……………20…

Bidan yang mengkaji

Langkah II : Merumuskan Diagnosa/Masalah Kebidanan

Pada langkah ini bidan menganalisa data dasar yang didapat pada langkah pertama, menginterpretasikannya secara akurat dan logis, sehingga dapat merumuskan diagnosa atau masalah kebidanan.

Rumusan diagnosa merupakan kesimpulan dari kondisi klien, apakah klien dalam kondisi hamil, inpartu, nifas, bayi baru lahir? Apakah kondisinya dalam keadaan normal? Diagnosa ini dirumuskan menggunakan nomenklatur kebidanan. Sedangkan masalah dirumuskan apabila bidan menemukan kesenjangan yang terjadi pada respon ibu terhadap kehamilan, persalinan, nifas dan bayi baru lahir. Masalah ini terjadi pada ibu tetapi belum termasuk dalam rumusan diagnosa yang ada, karena masalah tersebut membutuhkan penanganan/intervensi bidan, maka dirumuskan setelah diagnosa. (Masalah sering berkaitan dengan hal-hal yang sedang dialami wanita yang diidentifikasi oleh bidan sesuai dengan hasil pengkajian. Masalah tersebut juga sering menyertai diagnosa).

Contoh I :

Data : Ibu tidak haid selama 3 bulan, mual dan muntah, Plano Test +, anak ke II , anak pertama berumur 1 tahun, ibu belum menginginkan kehamilan ke dua ini, ibu sering merasa pusing, susah tidur dan malas makan.

Diagnose : - Ibu kemungkinan hamil G II, P I AO, 12 mg

- Kehamilan tidak diinginkan

Contoh II :

Data : Ibu merasa hamil 8 bulan , anak pertama, hasil pemeriksaan , tinggi fundus uteri, 31 cm, Bja +, Puki, presentasi kepala , penurunan kepala 5/5 , nafsu makan baik, penambahan berat badan ibu selama hamil 8 kg , ibu sering buang air kecil pada malam hari.

Diagnose : - GI P0 A0, hamil 32 mg, presentasi kepala janin tunggal , hidup

dalam rahim

- Ibu mengalami gangguan yang lazim / fisiologis pada kehamilan tua

Dari contoh rumusan diagnosa diatas menunjukan, bahwa ketidak siapan ibu untuk menerima kehamilan, kecemasan ibu terhadap sering kencing dimalam hari tidak termasuk dalam kategori “nomenklatur standar diagnosa” sehingga tidak terkafer dalam diagnosa kebidanan yang dibuat. Tetapi kondisi ini apabila dibiarkan, dapat menciptakan suatu masalah pada kehamilannya, terutama masalah psikologi klien.

Oleh karena itu kesenjangan tersebut dirumuskan sebagai masalah kebidanan, yang membutuhkan pengkajian lebih lanjut dan memerlukan suatu perencanaan untuk diberikan intervensi khusus, baik berupa dukungan/penjelasan/tindakan /follow up/rujukan.

Jadi Diagnosa yang dibuat oleh bidan adalah meliputi diagnosa kebidanan yang ditegakkan bidan dalam lingkup praktik kebidanan dan memenuhi standar nomenklatur diagnosa kebidanan, dan masalah kebidanan.

Contoh III :

Setelah plasenta lahir ibu mengalami perdarahan pervaginaan, banyaknya kurang lebih 300 cc, kontraksi uterus lembek, k/u kompos medis, TD 100/70, N 100/mnt, pernafasan 16/mnt. Ibu cemas melihat darah keluar dari vagina.

Dari data diatas diagnosa yang dapat dirumuskan adalah :

- Perdarahan post partum dengan atomia uteri, keadaan ibu baik

- Cemas

Contoh IV :

Ibu merasa hamil 7 bulan anak pertama, tinggi fundus uteri 28 cm, BJA + presentasi kepala, V, penambahan berat badan 15 kilo selama hamil, mengeluh pusing, TD 180/100, proteinuri ++, oedem ++

Diagnosa : G1 PoAo, 28 mg pre eklampsia berat, janin tunggal hidup pres kep, intra uterin.

Diagnosa diatas menyajikan kesimpulan kehamilan dengan pre eklampis berat, tetapi masalah kebidanan diluar diagnosa tidak ada. Sehingga dalam diagnosa kebidanan bisa muncul diagnosa dan masalah, atau tanpa masalah tergantung kondisi klien.

Langkah III: Mengantisipasi Diagnosa/masalah potensial

Langkah ini merupakan langkah antisipasi, sehingga dalam melakukan asuhan kebidanan bidan dituntut untuk mengantisipasi permasalahan yang akan timbul dari kondisi yang ada/sudah terjadi. Dengan mengidentifikasi masalah potensial atau diagnosa potensial yang akan terjadi berdasarkan diagnosa/masalah yang sudah ada, dan merumuskan tindakan apa yang perlu diberikan untuk mencegah atau menghindari masalah /diagnosa potensial yang akan terjadi.

Pada langkah antisipasif ini diharapkan Bidan selalu waspada dan bersiap-siap mencegah diagnosa/masalah potensial ini menjadi benar-benar tidak terjadi. Langkah ini, penting sekali dalam melakukan asuhan yang aman. Dan langkah ini perlu dilakukan secara cepat, karena sering terjadi dalam kondisi emergensi

Contoh I : seorang wanita inpartu dengan pembesaran uterus yang berlebihan (bisa karena polyhidramnion, besar dari masa kehamilan, ibu dengan diabetes kehamilan, atau kehamilan kembar).

Tindakan antisipasi yang harus dilakukan:

- Menyiapkan cairan infus, obat uterotonika untuk menghindari syok hypovolemik karena perdarahan kala IV

- Menyiapkan alat resusitasi bayi untuk antisipasi aspixia pada bayi baru lahir

- Memberikan posisi Mc robert untuk antisipasi kesulitan melahirkan bahu

Pada langkah ke 3 ini bidan dituntut untuk mampu mengantisipasi masalah potensial tidak hanya merumuskan masalah potensial yang akan terjadi tetapi juga merumuskan tindakan antisipasi agar masalah atau diagnosa potensial tidak terjadi. Sehingga langkah ini benar, merupakan langkah yang bersifat antisipasi yang rasional/logis.

Contoh II :

Data : Ibu anak pertama, hamil 36 minggu, perdarahan berulang dan

banyak, tidak ada mules, BJF + , tinggi fundus uteri 31 cm ,

presentasi kepala, TD 110/ 70 .

Diagnose : GI P 0 A 0 hamil 36 minggu, perdarahan antepartum, kondisi janin

dan ibu baik.

Tindakan antisipasi :

· Pasang infus , untuk mengantisipasi syok hypovolemik

· Menyiapkan darah untuk antisipasi syok hypovolumik

· Tidak melakukan periksa dalam untuk menghindari perdarahan hebat.

Kaji ulang apakah tindakan antisipasi untuk mengatasi masalah /diagnosa potensial yang diidentifikasi sudah tepat.

Langkah IV : Menetapkan Kebutuhan Tindakan Segera.

Pada saat ini bidan mengidentifikasi perlunya tindakan segera, baik tindakan intervensi , tindakan konsultasi, kolaborasi dengan dokter lain, atau rujukan berdasarkan Kondisi Klien.

Langkah keempat mencerminkan kesinambungan dari proses penatalaksanaan kebidanan yang terjadi dalam kondisi emergensi. Dapat terjadi pada saat mengelola ibu hamil, bersalin, nifas dan bayi baru lahir. Berdasarkan hasil analisa data, ternyata kondisi klien membutuhkan tindakan segera untuk menangani/mengatasi diagnosa/masalah yang terjadi.

Pada langkah ini mungkin saja diperlukan data baru yang lebih spesifik sehingga mengetahui penyebab langsung masalah yang ada, sehingga diperlukan tindakan segera untuk mengetahui penyebab masalah. Jadi tindakan segera bisa juga berupa observasi/pemeriksaan.

Beberapa data mungkin mengidentifikasikan situasi yang gawat dimana bidan harus bertindak segera untuk kepentingan keselamatan jiwa ibu atau anak (misalnya menghentikan perdarahan kala III, atau mengatasi distosia bahu pada kala II).

Pada tahap ini mungkin juga klien memerlukan tindakan dari seorang dokter, misalnya terjadi prolaps tali pusat, sehingga perlu tindakan rujukan dengan segera.

Demikian juga bila ditemukan tanda-tanda awal dari pre-eklamsi, kelainan panggul, adanya penyakit jantung, diabetes atau masalah medik yang serius, maka bidan perlu melakukan konsultasi atau kolaborasi dengan dokter.

Dalam kondisi tertentu seorang wanita mungkin juga akan memerlukan konsultasi atau kolaborasi dengan dokter atau tim kesehatan lain seperti pekerja sosial, ahli gizi. Dalam hal ini bidan harus mampu mengevaluasi kondisi setiap klien untuk menentukan kepada siapa konsultasi dan kolaborasi yang tepat dalam penatalaksanaan asuhan klien.

Pada penjelasan diatas menunjukan bahwa dalam melakukan tindakan harus sesuai dengan prioritas masalah / kebutuhan yang dihadapi kliennya. Setelah bidan merumuskan tindakan yang perlu dilakukan untuk mengantisipasi diagnosa / masalah potensial pada step sebelumnya, bidan juga harus merumuskan tindakan emergency / segera yang harus dirumuskan untuk menyelamatkan ibu dan bayi. Dalam rumusan ini tindakan segera meliputi tindakan yang dilakukan secara mandiri , kolaborasi atau rujukan.

Contoh I : Tindakan segera

Dari kasus perdarahan antepartum tindakan segera yang harus dilakukan adalah :

· Observasi perdarahan, tanda-tanda vital

· Periksa / chek kadar hb

· Observasi DJA

· Rujuk ke RS ( bila di masyarakat ) atau kolaborasi dengan dokter ( bila di Rumah Sakit )

Contoh II

Tindakan segera yang dilakukan pada kasus perdarahan karena atonia uteri:

- Cari penyebab perdarahan

- Masase uterus untuk merangsang kontraksi

- Berikan uterotonika

- Lakukan kompresi bimanual interna (KBI)

Kaji ulang apakah tindakan segera ini benar-benar dibutuhkan.

Langkah V :

Menyusun Rencana Asuhan Secara Menyeluruh

Pada langkah ini direncanakan asuhan yang menyeluruh ditentukan oleh langkah-langkah sebelumnya. Langkah ini merupakan kelanjutan penatalaksanaan terhadap masalah atau diagnosa yang telah diidentifikasi atau diantisipasi, baik yang sifatnya segera ataupun rutin.

Pada langkah ini informasi data yang tidak lengkap dapat dilengkapi dengan merumuskan tindakan yang sifatnya mengevaluasi/memeriksa kembali. Atau perlu tindakan yang sifatnya follow up.

Rencana asuhan yang menyeluruh tidak hanya meliputi penanganan masalah yang sudah teridentifikasi dari kondisi klien atau dari setiap masalah yang berkaitan, tetapi juga tindakan yang bentuknya antisipasi (dibutuhkan penyuluhan, konseling).

Begitu pula tindakan rujukan yang dibutuhkan klien bila ada masalah-masalah yang berkaitan dengan social ekonomi-kultural atau masalah psikologis. Dengan perkataan lain asuhan terhadap wanita tersebut sudah mencakup setiap hal yang berkaitan dengan semua aspek asuhan kesehatan.

Setiap rencana asuhan haruslah disetujui oleh kedua belah pihak, yaitu oleh bidan dan klien agar dapat dilaksanakan dengan efektif karena klien juga akan melaksanakan rencana tersebut (Informed Consent). Oleh karena itu, pada langkah ini tugas bidan adalah merumuskan rencana asuhan sesuai dengan hasil pembahasan rencana asuhan bersama klien kemudian membuat kesepakatan bersama sebelum melaksanakannya, baik lisan ataupun tertulis contoh format inform conversal tertulis .

Semua keputusan yang dikembangkan dalam asuhan menyeluruh ini harus rasional dan benar-benar nyata berdasarkan pengetahuan dan teori yang up to date serta telah dibuktikan bahwa tindakan tersebut bermanfaat/efektif berdasarkan penelitian (Evidence Based).

Contoh : Rencana komprehensif pada kasus dengan peradarahan ante partum diatas :

· Beri tahu kondisi klien dan hasil pemeriksaan

· Berikan dukungan bagi ibu dan keluarga

· Berikan infus RL

· Observasi tanda-tanda vital , perdarahan, DJA dan tanda-tanda syok

· Chek kadar HB

· Siapkan darah

· Rujuk klien ke RS / kolaborasi dengan dokter

· Follow up ke rumah ( kunjungan rumah )

Kaji ulang apakah rencana asuhan sudah meliputi semua aspek asuhan kesehatan terhadap klien.

Langkah VI : IMPLEMENTASI

Pada langkah keenam ini rencana asuhan menyeluruh seperti yang telah diuraikan pada langkah ke 5 dilaksanakan secara efisien,efektif dan aman. Pelaksanaan dapat dilakukan seluruhnya oleh bidan atau bersama-sama dengan klien, atau anggota tim kesehatan lainnya kalau diperlukan.

Apabila ada tindakan yang tidak dilakukan oleh bidan tetapi dilakukan oleh dokter atau tim kesehatan yang lain, bidan tetap memegang tanggung jawab untuk mengarahkan kesinambungan asuhan berikutnya.(misalnya memastikan langkah-langkah tersebut benar-benar terlaksana, dan sesuai dengan kebutuhan klien).

Dalam situasi dimana bidan berkolaborasi dengan dokter untuk menangani klien yang mengalami komplikasi, maka keterlibatan bidan dalam penatalaksanaan asuhan bagi klien adalah tetap bertanggung jawab terhadap terlaksananya rencana bersama yang menyeluruh tersebut. Penatalaksanaan yang efisien akan menyangkut waktu dan biaya serta meningkatkan mutu dan asuhan klien.

Kaji ulang apakah semua rencana asuhan telah dilaksanakan.

Langkah VII : Mengevaluasi

Pada langkah terakhir ini dilakukan evaluasi keefektifan dari asuhan yang sudah diberikan, meliputi pemenuhan kebutuhan akan bantuan apakah benar-benar telah terpenuhi sesuai dengan kebutuhan sebagaimana telah diidentifikasikan didalam diagnosa dan masalah. Rencana tersebut dapat dianggap efektif jika memang benar efektif dalam pelaksanaannya.

Ada kemungkinan bahwa sebagian rencana tersebut efektif sedangkan sebagian belum efektif. Mengingat bahwa proses penatalaksanaan ini merupakan suatu kegiatan yang berkesinambungan maka perlu mengulang kembali dari awal setiap asuhan yang tidak efektif melalui pengkajian ulang (memeriksa kondisi klien). Proses avaluasi ini dilaksanakan untuk menilai mengapa proses penatalaksanaan efektif/tidak efektif serta melakukan penyesuaian pada rencana asuhan tersebut.

Contoh : Evaluasi

· Evaluasi perdarahan ; berhenti atau tidak, jika belum berhenti jumlahnya berapa banyak ?

· Kondisi janin dan ibu ?

· Kadar Hb ?

C. DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN

Setelah melakukan asuhan kebidanan setiap bidan dituntut untuk mendokumentasikan dalam catatan pasien atau rekam medik. Dokumentasi ini sebagai pertanggung jawaban dan pertanggung gugatan bidan terhadap apa yang telah dilakukan dalam pelayanan kebidanan.

Pengertian Dokumentasi

Dokumentasi dalam asuhan kebidanan adalah suatu pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap keadaan/kejadian yang dilihat dalam pelaksanaan asuhan kebidanan (proses asuhan kebidanan)

Fungsi Dokumentasi

1. Sebagai dokumen yang sah sebagai bukti atas asuhan yang telah di berikan

2. Sebagai sarana komunikasi dalam tim kesehatan yang memberikan asuhan

3. Sebagai sumber data yang memberikan gambaran tentang kronologis kejadian kondisi yang terobservasi untuk mengikuti perkembangan dan evaluasi respon pasien terhadap asuhan yang telah di berikan

4. Sebagai sumber data penting untuk pendidikan dan penelitian

Manfaat Dan Pentingnya Dokumentasi :

1. Nilai hukum - catatan informasi tentang klien / pasien merupakan dokumentasi resmi dan mempunyai nilai hukum jika terjadi suatu masalah yang berkaitan dengan pelanggaran etika & moral profesi , dokumentasi dapat merupakan barang bukti tentang tindakan yang telah dilakukan bidan sekaligus sebagai bahan pertimbangan dalam memberikan sanksi.

2. Jaminan mutu ( quality control ) – pencatatan yang lengkap & akurat dapat menjadi tolak - ukur dalam menilai asuhan yang telah diberikan dan menentukan tindak lanjut berikutnya.

3. Alat komunikasi – merupakan alat “ perekam “ terhadap masalah yang terkait dengan klien / pasien atau tenaga kesehatan lain. Dapat dilihat apa yang telah terjadi / dilakukan terhadap pasien / klien , terutama pada keadaan dimana pasien perlu dirujuk atau dikonsultasikan ke dokter /ahli gizi dsb.

4. Nilai administrasi termasuk salah satunya adalah biaya/dana – dapat dipergunakan sebagai pertimbangan / acuan dalam menentukan biaya yang telah dibutuhkan / dikeluarkan untuk asuhan.

5. Nilai pendidikan – dapat di pergunakan sebagai bahan pembelajaran bagi peserta didik kebidanan maupun tenaga bidan muda , karena menyangkut secara kronologis proses asuhan kebidanan serta tindakan yang dilakukan (sistematika pelaksanaan ).

6. Bahan penelitian – dokumentasi yang rangkap & akurat dapat mempunyai nilai bagi penelitian dalam pengembangan pelayanan kebidanan selanjutnya (objek riset ).

7. Akreditasi / audit – digunakan sebagai kesimpulan keberhasilan asuhan yang diberikan serta menentukan / memperlihatkan peran & fungsi bidan dalam masalah kebidanan.

Yang perlu diperhatikan dalam Dokumentasi

1. Jangan mencoret - coret tulisan yang salah , karena akan terlihat seperti bidan mencoba menutupi sesuatu / informasi atau merusak catatan. Jika ada kesalahan dalam mencatat lebih baik diberi garis pada tulisan yang salah dengan diberi catatan “ salah “ dan diberi paraf dan kemudian ditulis catatan yang benar.

2. Jangan memberi komentar / menulis hal yang bersifat mengkritik klien atau tenaga kesehatan lain. Ditulis hanya uraian obyektif perilaku klien atau tindakan yang dilakukan.

3. Koreksi terhadap kesalahan dibuat dengan segera mungkin , karena kesalahan mencatat dapat diikuti dengan kesalahan tindakan.

4. Catat hanya fakta , jangan membuat spekulasi atau perkiraan dari situasi yang ada.

5. Semua catatan harus ditulis dengan tinta dan menggunakan bahasa yang lugas dan jelas ( hindari istilah-istilah yang tidak dimengerti). Karena tulisan yang tidak dimengerti dapat disalah tafsirkan dan menimbulkan persepsi yang salah (jangan pakai pensil , karena mudah terhapus).

6. Hindari catatan yang bersifat umum , karena informasi yang specific tentang klien atau tentang keadaannya akan hilang.

7. Ingat bahwa bidan bertanggung jawab atas informasi yang dicatatnya / ditulisnya. Asuhan kebidanan komprehensif membutuhkan data informasi yang lengkap, obyektif , dapat dipercaya , karena hal tersebut.dapat menjadi bumerang bagi bidan jika dilaksanakan secara tidak sesuai ketentuan yang ada.

Prinsip- prinsip Tehnik Pencatatan

1. Mencantumkan nama jelas pasien pada setiap lembaran observasi atau pemeriksaan

2. Menulis dengan tinta hitam (tidak boleh pakai pensil), supaya tidak terhapus dan bila perlu foto copy akan lebih jelas.

3. Menuliskan tanggal, jam, pemeriksaan, tindakan atau observasi yang dilakukan sesuai dengan temuan yang obyektif (kenyataan) dan bukan interpretasi (hindari kata penilaian seperti tampaknya, rupanya).

4. Tuliskan nama jelas pada setiap pesanan, hasil observasi dan pemeriksaan oleh orang yang melakukan.

5. Hasil temuan digambarkan secara jelas termasuk posisi, kondisi, tanda, gejala, warna, jumlah dan besar dengan ukuran yang lazim dipakai. Memakai singkatan atau simbol yang sudah di sepakati, misalnya KU, Ket +, KPD, Let kep, Let Su, S/N, T dan lain-lain.

6. Interpretasi data objektif harus di dukung oleh observasi.

7. Kolom tidak dibiarkan kosong tetapi dibuat tanda penutup. Misalnya dengan garis atau tanda silang.

8. Bila ada kesalahan menulis, tidak diperkenankan menghapus, (ditutup, atau ditip’ex), tetapi dicoret dengan garis dan membubuhkan paraf disampingnya.

Prinsip- prinsip Pelaksanaan Dokumentasi di Klinik

1. Dalam pelaksanaan harian dapat dicatat secara singkat dilembaran kertas,yang khusus disediakan, kemudian dipindahkan secara lengkap dengan nama dan identifikasi yang lengkap dan jelas.

2. Tidak mencatat tindakan yang belum dilakukan/dilaksanakan

3. Hasil observasi atau perubahan yang nyata harus segera dicatat

4. Pada keadaan emergensi/gawat darurat dimana bidan terlibat langsung dalam tindakan penyelamatan, perlu ditugaskan seseorang khusus untuk mencatat semua tindakan dan obat- obatan yang diberikan secara berurutan dan setelah tindakan selesai, si pelaksana perlu segera memeriksa kembali catatan tersebut apakah ada yang ketinggalan atau tidak sesuai dan perlu koreksi.

Model Dokumentasi Asuhan Kebidanan

Model dokumentasi yang digunakan dalam asuhan kebidanan adalah dalam bentuk catatan perkembangan, karena bentuk asuhan yang diberikan berkesinambungan dan menggunakan proses yang terus menerus (Progress Notes). Bentuk dokumentasi ini sangat cocok digunakan oleh tenaga kesehatan yang memberikan asuhan secara berkesinambungan, sehingga perkembangan klien dapat dilihat dari awal sampai akhir.

Dengan menggunakan SOAP

S= Data informasi yang subjektif (mencatat hasil anamnesa)

O= Data informasi Objektif (Hasil pemeriksaan, observasi)

A = Mencatat hasil Analisa (diagnosa dan masalah Kebidanan)

P = Mencatat seluruh penatalaksanaan yang dilakukan (tindakan antisipasi, tindakan segera, tindakan rutin, penyuluhan , support, kolaborasi, rujukan dan evaluasi/follow up)

Dokumentasi SOAP ini di catat pada lembar catatan perkembangan yang ada dalam rekam medik pasien.

Model Dokumentasi Pelayanan Kebidanan

Selain model catatan perkembangan bentuk SOAP yang digunakan oleh bidan dalam pendokumentasian asuhan kebidanan (RM 6) juga menggunakan model dokumentasi yang lain seperti : grafik misalnya patograft untuk persalinan, KMS ibu hamil dan KMS anak, grafik tanda-tanda vital untuk mencatata kondisi umum (RM 4)

Format pengkajian untuk mendokumentasikan data dasar (RM 5-3). Surat keterangan lahir (RM 15), surat inform konsen (RM….) lembar observasi.

Register persalinan (ibu dan bayi), buku kunjungan untuk antenatal dan bayi, kartu/status (ibu dan bayi), kartu rujukan bila melaksanakan rujukan

Contoh Dokumen SOAP asuhan persalinan (bentuk naratif)

Contoh:

Tgl. 26 Mei 2004, 08.00 WIB (Keluhan dan hasil Tanya, masuk S)

S :

· Pinggang panas pegal mulai dari perut ke belakang

· Mulai terasa sakit pukul 5 pagi

· Keluar lendir dari kemaluan

· Ada bagian yang menekan ke bawah

· Kehamilan yang pertama periksa teratur diklinik

· HPHT 19-8-03

O :

· Kesadaran composmentis

· T.D. 110 – 70

· Nadi 80 x / menit

· Suhu 36,8 ^o C

· U. 34 cm, letkep puki 3/5

· His 3 x 10 menit, lamanya 50 s kuat

· Djj 152 x / menit

· Pd : pembukaan 4 cm, porsio tipis, ketuban positif, kephep 2, uuk kibel

A :

· G I Po hamil aterem, inpartu kala I, pase aktif, janin tunggal, hidup, intra utrin dengan anemia ringan.

P :

· Obstetric KU Ibu dan janin dengan patograf

· Nilai kemajuan persalinan 4 jam lagi

· Persiapan alat, obat pasien dan keluarga

· Beri kesempatan pasien memilih posisi

· Anjuran keluarga untuk mendampingi

· Jelaskan proses persalinan yang akan terjadi kepada pasien dan keluarga

· Anjurkan pasien untuk buang air kecil dan BAK minimal tiap 2 jam

· Beri nutrisi dan hidrasi

· Buat catatan asuhan/perkembangan

Pukul 10.00 WIB

S :

· Mengeluh keluar air banyak

· Sakit perut semakin kuat

· Terasa bagian keras menekan kemaluan

O :

· KU baik TD 110/70 nadi 88 mt

· His 4x 50 – 50 “ kuat

· Djj 158 x / menit

· PD pemb 8 cm, ket-, kep hod III, UUK kimel

A :

· GIPo hasil eterem, inpartu kala I akhir, janin tunggal hidup, intra uterin dengan anemia, kemajuan persalinan cepat

I. Penyimpanan dokumentasi

1. Catatan informasi tentang pasien adalah milik pasien. Jika pasien menghendaki ia boleh/mempunyai akses terhadap semua catatan yang dibuat tentang dirinya.

2. Kecuali jika bidan bekerja secara mandiri/swasta, pemilihan catatan dokumentasi adalah milik institusi yang bersangkutan dimana bidan bekerja. Jika bidan merasa penting akan catatan tersebut, bidan boleh membuat copynya/menyimpan copynya.

3. Penyimpanan harus menurut suatu sistem tertentu (coding, filling) agar dapat dengan mudah dicari bila kita membutuhkannya kembali (sitem dokumentasi).

4. Lama penyimpanan tiap dokumen/catatan pasien sedikitnya ± 3 tahun (open filling) dan sesudah itu penyimpanan menjadi “closed” (arsip)

5. Jika catatan/dokumentasi diperlukan untuk/oleh persidangan tertentu (audit kasus atau peradilan) agar selalu dicek betul isi berkas sesudah kembali (apa lengkap, tidak ada yang tercecer).

6. (Tanda-tangan/paraf yang mengambil dan yang mengembalikan/menerima kembali)

Senin, 17 September 2012

MANAJEMEN KEBIDANAN

Cari Blog Ini