Kamis, 05 September 2013

Sistem Pembayaran Dengan INA-CBG"S

Ada beberapa jenis sistem pembayaran asuransi kesehatan antara lain :

1. Sistem Pembayaran Restropektif
Pembayaran restropektif sesuai namanya dalam pembiayaan kesehatan berarti bahwa besaran biaya dan jumlah biaya yang yang harus dibayar oleh pasien atau pihak pembayar, misalnya perusahan majikan pasien, ditetapkan setelah pelayanan diberikan.

2. Sistem Pembayaran Prospektif
Pembayaran Prospektif secara umum adalah pembayaran pelayanan kesehatan yang harus dibayar, besaran biayanya sudah ditetapkan dari awal sebelum pelayanan kesehatan diberikan. Berikut adalah macam-macam jenis pembayaran pelayanan kesehatan dengan sistem Prospektif, yaitu:


1. Diagnostic Related Group (DRG)

Pengertian DRG dapat disederhanakan dengan cara pembayaran dengan biaya satuan per diagnosis, bukan biaya satuan per pelayanan medis maupun non medis yang diberikan kepada seorang pasien dalam rangka penyembuhan suatu penyakit3. Dalam pembayaran DRG, rumah sakit maupun pihak pembayar tidak lagi merinci pelayanan apa saja yang telah diberikan kepada seorang pasien. Rumah Sakit hanya menyampaikan diagnois pasien waktu pulang dan memasukan kode DRG untuk diagnosis tersebut. Besarnya tagihan untuk diagnosis tersebut telah disepakati oleh seluruh rumah sakit di suatu wilayah dan pihak pembayar, misalnya badan asuransi/jaminan sosial atau tarif DRG tersebut telah ditetapkan oleh pemerintah sebelum tagihan rumah sakit dikeluarkan.

2. Pembayaran Kapitasi
Pembayaran kapitasi merupakan suatu cara pengedalian biaya dengan menempatkan fasilitas kesehatan pada posisi menanggung risiko, seluruhnya atau sebagian, dengan cara menerima pembayaran atas dasar jumlah jiwa yang ditanggung.

3. Pembayaran Per Kasus
Sistem pembayaran per kasus (case rates) banyak digunakan untuk membayar rumah sakit dalam kasus-kasus tertentu. Pembayaran per kasus ini mirip dengan DRG, yaitu dengan mengelompokan berbagai jenis pelayanan menjadi satu-kesatuan. Pengelompokan ini harus ditetapkan dulu di muka dan disetujui kedua belah pihak, yaitu pihak rumah sakit dan pihak pembayar.

4. Pembayaran Per Diem
Pembayaran per diem merupakan pembayaran yang dinegosiasi dan disepakati di muka yang didasari pada pembayaran per hari perawatan, tanpa mempertimbangkan biaya yang dihabiskan oleh rumah sakit3. Satuan biaya per hari sudah mencakup kasus apapun dan biaya keseluruhan, misalnya biaya ruangan, jasa konsultasi/visite dokter, obat-obatan, tindakan medis dan pemeriksaan penunjang lainnya. Sebuah rumah sakit yang efisien dapat mengendalikan biaya perawatan dengan memberikan obat yang paling cost-effective, pemeriksaan laboratorium hanya untuk jenis pemeriksaan yang benar-benar diperlukan, memiliki dokter yang dibayar gaji bulanan dan bonus, serta berbagai penghematan lainya, akan mendapatkan keuntungan

5. Pembayaran Global Budget
Merupakan cara pendanaan rumah sakit oleh pemerintah atau suatu badan asuransi kesehatan nasional dimana rumah sakit mendapat dana untuk mmembiayai seluruh kegiatannya untuk masa satu tahun. Alokasi dan ke rumah sakit tersebut diperhitungkan dengan mempertimbangkan jumlah pelayanan tahun sebelumnya, kegiatan lain yang diperkirakan akan dilaksanakan dan kinerja rumah sakit tersebut. Manajemen rumah sakit mempunyai keleluasaan mengatur dana anggaran global tersebut untuk gaji dokter, belanja operasional, pemeliharaan rumah sakit dan lain-lain.

Pengembangan Dengan INA-CBG"S

INA-CBG’S adalah kependekan dari Indonesia Case Base Group’s. SISTEM INA-CBG’Sadalah aplikasi yang digunakan sebagai aplikasi pengajuan klaim Rumah Sakit, Puskesmas dan semua Penyedia Pelayanan Kesehatan (PPK) bagi masyarakat miskin Indonesia.
 Sistem Casemix INA-CBG’S adalah suatu pengklasifikasian dari episode perawatan pasien yang dirancang untuk menciptakan kelas-kelas yang relatif homogen dalam hal sumber daya yang digunakan dan berisikan pasien2 dengan karakteristik klinik yang sejenis.(George Palmer, Beth Reid). Case Base Groups (CBG’s), yaitu cara pembayaran perawatan pasien berdasarkan diagnosis-diagnosis atau kasus-kasus yang relatif sama. Rumah Sakit akan mendapatkan pembayaran berdasarkan rata-rata biaya yang dihabiskan oleh untuk suatu kelompok diagnosis.
Dalam pembayaran menggunakan SISTEM INA-CBG’S, baik Rumah Sakit maupun pihak pembayar tidak lagi merinci tagihan berdasarkan rincian pelayanan yang diberikan, melainkan hanya dengan menyampaikan diagnosis keluar pasien dan kode DRG (Disease Related Group). Besarnya penggantian biaya untuk diagnosis tersebut telah disepakati bersama antara provider/asuransi atau ditetapkan oleh pemerintah sebelumnya. Perkiraan waktu lama perawatan (length of stay) yang akan dijalani oleh pasien juga sudah diperkirakan sebelumnya disesuikan dengan jenis diagnosis maupun kasus penyakitnya.
INA-CBG’S merupakan kelanjutan dari aplikasi INA-DRG yang lisensinya berakhir pada tanggal 30 September 2010 lalu. (Untuk diketahui, pemerintah harus membayar lisensi sebesar 4 miliar untuk INA-DRG).INA-CBG’S menggantikan fungsi dari aplikasi INA-DRG. SISTEM INA-CBG’Sadalah ciptaan anak bangsa dengan tetap mengadopsi sistem DRG.
Aplikasi INA-CBG’S, lebih real dibandingkan dengan INA-DRG karena menekankan pendekatan prosedur dibanding diagnosa, sementara aplikasi INA-CBG’S lebih mengedepankan diagnosa dibandingkan prosedur.

SISTEM INA-CBG’S telah diterapkan di beberapa RSUD di seluruh Indonesia. Tarif sistemINA-CBG’S diharapkan akan lebih efisien. Namun pelaksanaan INA-CBG’S dalam rangkaian pelaksanaan Program Jamkesmas masih banyak menghadapi kendala, salah satunya mengenai penggantian biaya operasional RS, berkisar pada paket INA-CBG’S ternyata beberapa ada yang berada di bawah tarif RS, diantaranya :
Kasus penyakit tetanus dewasa yang dirawat inap,
Semua kasus persalinan dengan seksio sesaria.
Paket apendiktomi
Rawat inap pasien dengan luka bakar lebih dari 30%
Kasus Diabetes mellitus (IDDM) yang bergantung pada insulin injeksi.
Pengadaan darah transfusi pada pasien dengan operasi elektif
Dan semua kekurangan yang cukup besar yang harus ditambah oleh RS dan untuk mengatasi kekurangan ini pihak RS melakukan subsidi silang sehingga semua biaya operasional bisa tertutup.
                                                      
                                                          

MANFAAT PENGGUNAAN INA-CBG’S BAGI PASIEN
Adanya kepastian dalam pelayanan dengan prioritas pengobatan berdasarkan derajat keparahan
Dengan adanya batasan pada lama rawat (length of stay) pasien mendapatkan perhatian lebih dalam tindakan medis dari para petugas rumah sakit, karena berapapun lama rawat yang dilakukan biayanya sudah ditentukan.
Mengurangi pemeriksaan dan penggunaan alat medis yang berlebihan oleh tenaga medis sehingga mengurangi resiko yang dihadapi pasien.


BAGI RUMAH SAKIT
Rumah Sakit mendapat pembiayaan berdasarkan kepada beban kerja sebenarnya.
Dapat meningkatkan mutu & efisiensi pelayanan Rumah Sakit.
Dokter atau klinisi dapat memberikan pengobatan yang tepat untuk kualitas pelayanan lebih baik berdasarkan derajat keparahan, meningkatkan komunikasi antar spesialisasi atau multidisiplin ilmu agar perawatan dapat secara komprehensif serta dapat memonitor QA dengan cara yang lebih objektif.
Perencanaan budget anggaran pembiayaan dan belanja yang lebih akurat.
Dapat untuk mengevaluasi kualitas pelayanan yang diberikan oleh masing-masing klinisi.
Keadilan (equity) yang lebih baik dalam pengalokasian budget anggaran.
Mendukung sistem perawatan pasien dengan menerapkan Clinical Pathway.

BAGI PENYANDANG DANA PEMERINTAH (PROVIDER)
Dapat meningkatkan efisiensi dalam pengalokasian anggaran pembiayaan kesehatan.
Dengan anggaran pembiayaan yang efisien, equity terhadap masyarakat luas akan akan terjangkau.


Secara kualitas pelayanan yang diberikan akan lebih baik sehingga meningkatkan kepuasan pasien dan provider/Pemerintah.Penghitungan tarif pelayanan lebih objektif dan berdasarkan kepada biaya yang sebenarnya.Dalam pelaksanaan Case Mix INA-CBGs, peran koding sangat menentukan, dimana logic software yang digunakan untuk menetukan tarif adalah dengan pedoman ICD 10 untuk menentukan diagnosis dan ICD 9 CM untuk tindakan atau prosedur. Besar kecilnya tarif yang muncul dalam software INA-CBGs ditentukan oleh Diagnosis dan Prosedur. Kesalahan penulisan diagnosis akan mempengaruhi tarif. Tarif bisa menjadi lebih besar atau lebih kecil. Diagnosis dalam kaidah CBGs, harus ditentukan diagnosa utama dan diagnosa penyerta. Diagnosa penyerta terdiri dari Komplikasi dan Komorbiditas.
Diagnosis penyerta juga dapat mempengaruhi besar kecilnya tarif, karena akan mempengaruhi level severity (tingkat keparahan) yang diderita oleh pasien. Logikanya pasien yang dirawat terjadi komplikasi, maka akan mempengaruhi lama perawatan di rumah sakit. Jika lama perawatan bertambah lama dibanding tidak terjadi komplikasi, maka akan menambah jumlah pembiayaan dalam perawatan.
Jika terdapat lebih dari satu diagnosis maka dipilih satu diagnosis yang paling banyak menggunakan resources (SDM, bahan pakai habis, peralatan medik, tes pemeriksaan dan lainnya.

PERAN CODING DALAM CASEMIX INA-CBGs
           Dalam pelaksanaan Case Mix INA-CBGs, peran koding sangat menentukan, dimana logic software yang digunakan untuk menetukan tarif adalah dengan pedoman ICD 10 untuk menentukan diagnois dan ICD 9 CM untuk tindakan atau prosedur. Besar kecilnya tarif yang muncul dalam software INA-CBGs ditentukan oleh Diagnosis dan Prosedur. Kesalahan penulisan diagnosis akan mempengaruhi tarif. Tarif bisa menjadi lebih besar atau lebih kecil. Diagnosis dalam kaidah CBGs, harus ditentukan diagnosa utama dan diagnosa penyerta. Diagnosa penyerta terdiri dari Komplikasi dan Komorbiditas.
           Diagnosis penyerta juga dapat mempengaruhi besar kecilnya tarif, karena akan mempengaruhi level severity (tingkat keparahan) yang diderita oleh pasien. Logikanya pasien yang dirawat terjadi komplikasi, maka akan mempengaruhi lama perawatan di rumah sakit. Jika lama perawatan bertambah lama dibanding tidak terjadi komplikasi, maka akan menambah jumlah pembiayaan dalam perawatan. Dalam logic software INA-CBGs penambahan tarif dari paket yang sebenarnya, jika terjadi level severity tingkat 2 dan level severity tingkat 3. Jika dalam akhir masa perawatan terjadi lebih dari satu diagnosis, koder harus bisa menetukan mana yang menjdi diagnosa utama maupun skunder.

Diagnosa Utama (Principal Diagnosis)

Adalah diagnosa akhir/final yang dipilih dokter pada hari terakhir perawatan dengan criteria paling banyak menggunakan sumber daya atau yang menyebabkan hari rawatan paling lama.

Diagnosis utama selalu ditetapkan pada akhir perawatan seorang pasien. (established at the end of the episode of health care)
Jika terdapat lebih dari satu diagnosis maka dipilih satu diagnosis yang paling banyak menggunakan resources (SDM, bahan pakai habis, peralatan medik, tes pemeriksaan dan lain2


Diagnosis sekunder adalah diagnosis selain dari diagnosis utama Komplikasi + Ko-morbiditi)

KOMPLIKASI : Kondisi/diagnosa sekunder yang muncul selama masa perawatan dan dianggap meningkatkan Length Of Stay (LOS) setidaknya satu hari rawat pada kira-kira 75 %

KONDISI KO-MORBID : kondisi yang telah ada saat admisi & dianggap dapat meningkatkan Length Of Stay (LOS) setidaknya 3/4 hari rawat pada kira-kira 75 %

Prosedur /Tindakan

Prosedur Utama (Principal Procedure) Prosedur utama adalah prosedur tindakan yang paling banyak menghabiskan sumber daya atau yang menyebabkan hari rawatan paling lama dan biasanya berhubungan erat dengan diagnosa utama.
Prosedur Sekunder

Seluruh signifikan prosedur tindakan yang dijalankan pada pasien rawat inap atau rawat jalan, membutuhkan peralatan special atau dikerjakan oleh staf terlatih dan berpengalaman Dalam proses Case Mix Ina DRG, tidak semua prosedur atau tindakan harus di input dalam software Ina DRG. Beberapa tindakan-tindakan yang tidak perlu di input adalah:
Prosedur/tindakan yang berhubungan dengan keperawatan
Prosedur/tindakan yang rutin dilakukan
Prosedur/tindakan yang tidak memerlukan staf khusus
Prosedur/tindakan yang tidak memerlukan peralatan khusus

KETERKAITAN KODE DIAGNOSIS DENGAN INA CBGs
Ketepatan pengkelasan CBGs (CBGs grouping) sangat tergantung kepada ketepatan diagnosis utama.
Diagnosis utama akan menentukan MDC (Major Diagnostic Category) atau sistem organ yg terlibat.
Tingkat keparahan penyakit (severity level) ditentukan oleh diagnosis sekunder, prosedur dan umur pasien.
Ketepatan jumlah biaya rawatan pasien ditentukan oleh ketepatan pengkelasan CBGs dan pemilihan diagnosis
Mengikuti standar resmi WHO dalam pengkodean diagnosis (WHO Morbidity Refference Group)
Mengikuti standar resmi aturan coding ICD 10 dan ICD 9 CM
Untuk kasus pasien bayi baru lahir (usia 0 s/d 30 hari) data berat badan lahir dalam gram harus dimasukkan.
Gunakan kode P (perinatal) untuk diagnosa utama jika umur pasien kurang dari 30 hari.
Gunakan kode O820, O821, O828 dan O829 sebagai diagnosa utama jika terdapat prosedur tindakan bedah Caesar (caesarian section)
Prosedur utama mesti berkaitan dengan Diagnosa utama (upcoding, unnecessary procedure)(upcoding, unnecessary procedure)

APLIKASI SOFTWARE INA-CBGs UNU GROUPER UNTUK KLAIM
                    
Dalam implemetasi klaim pasien, ada 14 variabel yang harus dientry dalam software INA CBGs agar tarif paket dapat diketahui jumlahnya , yaitu:
Identitas Pasien (no RM, dll)

Tanggal masuk RS
Tanggal keluar RS
Lama Hari Rawat (LOS)
Tanggal Lahir
Umur (th) ketika masuk RS
Umur (hr) ketika masuk RS (pd bayi)
Umur (hr) ketika keluar RS
Jenis kelamin
Status keluar RS (outcome)
Berat Badan Bayi Baru Lahir (gr)
Diagnosis Utama
Diagnosis Sekunder (Komplikasi & Komorbiditi)
Prosedur/Pembedahan Utama








4 komentar:

  1. Assalamu alaikum, bagaimana kiranya dgn pasien rawat bersama misalnya pasien trauma multipel dgn fraktur yang perlu tindakan bedah ortopedi sekaligus trauma okuli perforan yang perlu tindakan bedah mata, yg merupakan diagnosis utama apakah dari bedah atau mata? Ataukah haruskan pasien diklaim untuk setiap tindakan? Terima kasih

    BalasHapus
    Balasan
    1. to eren... sepengetahuan saya ina cbgs pada prinsipnya adalah pembayaran dg sistem satu paket dan tetap dibayarkan satu paket kalau masih dalam satu pengelompokan diagnosis, tidak tergantung jumlah kunjungan ataupun jumlah obat.. namun jg tergantung dari hasil verifikasi yg dilakukan verifikator.tk

      Hapus
  2. saya mau bertanya, apakah dalam INA CBG's ada standar LOS untuk kasus sectio caesarea? kalau ada standarnya bagaimana?

    BalasHapus
    Balasan
    1. LOS untuk setiap kasus berbeda sangat relatif , mungkin bisa langsung tanya ke BPJS perihal aturan keterkaitan dengan klaim karena setahu saya tdk aturan ada khusus tentang standar LOS per kasus...rata2 standar LOS di Indonesia 6-9 hari..thk

      Hapus