1.
HIPERTENSI ESSENSIAL
Hipertensi kronik adalah
hipertensi pada ibu hamil yang sudah ditemukan sebelum kehamilan atau yang
ditemukan pada umur kehamilan dari 20 minggu, dan yang menetapkan setelah 12
minggu persalinan. Hipertensi kronik yang diperberat oleh pre eklamsia/eklamsia
adalah pre eklamsi/eklamsia yang timbul pada hipertensi kronik. Hipertensi
dalam kehamilan mencakupi hipertensi karena kehamilan dan hipertensi kronik
(meningkatnya tekanan darah sebelum usia kehamilan 20 minggu). Nyeri kepala,
kejang dan hilangnya kesadaran sering berhubungan dengan hipertensi dalam
kehamilan. Keadaan lain yang dapat mengakibat kejang ialah epilepsi, malaria,
trauma kepala, meningitis, ensefasilitis.
Tekanan
diastolik merupakan indikator untuk prognosis pada penanganan hipertensi dalam
kehamilan.
Tekanan
diastolik mengukur tahanan perifer dan tidak dipergaruhi oleh keadaan emosi
pasien (seperti pada tekanan sistolik.
Jika
Tekanan diastolik ≥ 90 mmHg pada dua pemeriksaan berjarak 4 jam atau lebih,
diagnosisnya adalah hipertensi. Pada keadaan urgen, tekanan diastolik 110 mmHg
dapat dipakai sebagai dasar diagnosis, dengan jarak waktu pengukuran < 4 cm.
o
Jika
hipertensi terjadi pada kehamilan > 20 minggu, Pada persalinan, atau dalam
48 jam sesudah persalinan, diagnosisnya adalah hipertensi dalam kehamilan.
o
Jika
hipertensi terjadi pada kehamilan < 20 minggu, diagnosisnya adalah
hipertensi kronik.
Tanda dan gejala
a) Hipertensi Kronik
Tekanan diastolik ≥ 90 mmHg pada
kehamilan < 20 minggu.
b) Hipertensi Kronik dengan Superimposed
preeklampsia ringan
Tekanan diastolik 90-110 mmHg
pada kehamilan > 20 minggu.
Proteinuria < ++
Penatalaksanan
a. Anjurkan istirahat lebih banyak
b. Pada hipertensi kronik, penurunan tekanan
darah ibu akan menggangu perfusi serta tidak ada bukti-bukti bahwa tekanan
darah yang normal akan memperbaiki keadaan janin dan ibu.
-
Jika
pasien sebelum hamil sudah mendapat obat antihipertensi dan terkontrol dengan
baik, lanjutkan pengobatan tersebut.
-
Jika
tekanan diastolik 110 mmHg atau lebih atau tekanan sistolik 160 mmHg atau
lebih, berikan antihipertensi.
-
Jika
terdapat proteinuria atau tanda-tanda gejala lain pikirkan superimposed
preeklamsia dan tangani seperti preeklamsia.
c. Pantau pertumbuhan dan kondisi janin.
d. Jika tidak ada komplikasi, tunggu sampai
aterm.
e. Jika denyut jantung janin < 100/menit
atau > 180/menit, tangani seperti gawat janin.
f. Jika terdapat pertumbuhan janin terhambat,
nilai serviks pertimbangkan terminasi kehamilan :
-
Jika
serviks matang, lakukan amniotomi dan induksi persalinan dengan oksitosin atau
prostaglandin.
-
Pada
serviks belum matang, lakukan pematangan dengan prostaglandin atau kateter
foley.
2.
HIPERTENSI KARENA KEHAMILAN (PIH)
Hipertensi yang diinduksi
kehamilan (pregnancy-induced hypertension, PIH).
Timbulnya hipertensi dalam
kehamilan pada wanita yang tekanan darah sebelumnya normal dan tidak disertai
proteinuri, gejala ini akan hilang dalam waktu < 12 minggu persalinan.
Tanda dan gejala
a) Tekanan diastolik 90-110 mmHg (2
pengukuran berjarak 4 jam) pada kehamilan > 20 minggu.
b) Proteinuria –
Etiologi
Mencari etiologi à tidak lepas dari kenyataan :
1.
Terpapar villi chorealis untuk pertama kali
2. Terpapar villi chorealis yang banyak (mola
& gemelli)
3.
Penyakit vaskular sebelumnya
4.
Predisposisi genetik terhadap hipertensi
Kelainan pembuluh darah berupa :
•
Vasospasme
•
Transudasi plasma
•
Ischemia dan thrombosis
Sibai (2003) :
- Invasi abnormal trofoblas ke pembuluh darah
- Intoleran imunologis antara ibu dan jaringan feto plasenta
- Maladaptasi ibu terhadap perubahan-perubahan pembuluh darah atau infeksi dari kehamilan manual
- Defisiensi diet
- Pengaruh genetic
Patogenese :
I.
Vasospasme
•
Kontriksi pembuluh darah à resistensi à
hipertensi
•
Pada
saat yang bersamaan dengan yang diatas :
•
Kerusakan sel endotel
 |
Kardiovaskular interstitial
 |
Komponen darah, thrombosit &
fibrinogen berkumpul sub endotel
• Akibat aliran darah karena
maldistribusi
Ischemia jaringan sekitar
• Nekrosis
• Pendarahaan
• Gangguan
lainnya
Prediksi
dan Penceghan
•
Roll over test
•
Asam
urat : > 5,9 mg/dL < pada 24 minggu à sebesar 33 %
•
Fibronectin
•
Aktivasi koagulasi
•
Stres oxidative
•
Cytokines
•
Peptide plasenta
•
Fetal DNA
•
Velocimetri Doppler A. uterina
Pencegahan
•
Diet
•
Low-dose aspirin
•
Antioxidan
Hipertensi karena kehamilan tanpa proteinuria.
Tangani secara rawat jalan:
o
Pantau
tekanan darah, urin (untuk proteinuria), dan kondisi janin setiap minggu.
o
Jika
tekanan darah meningkat, tangani sebagai preeklamsia ringan.
o
Jika
kondisi janin memburuk atau terjadi pertumbuhan janin terhambat, rawat untuk
penilaian kesehatan janin.
o
Beri
tahu pasien dan keluarga tanda bahaya dan gejala preeklampsia atau eklampsia.
o
Jika
tekanan darah stabil, janin dapat dilahirkan secar normal.
o
Dasar pengelolaan
o
Akhiri kehamilan dengan trauma sekecil mungkin
untuk ibu & anak
o
Kelahiran seorang bayi
o
Pemulihan kesehatan ibu kembali
o
Penting
untuk mengetahui umur fetus secara tepat
3.
PRE EKLAMPSIA
1)
Pre eklampsia ringan
Diagnosis pre eklampsia ringan didasarkan
atas tekanan diastol antara 90-< 110 mmHg ( 2 pengukuran berjarak 4 jam)
pada masa kehamilann > 20 minggu. Disertai proteinuria (≥ 300mh/24 jam, atau
1+ dipstick atau proteinuria ampai ++).
•
Mengukur tekanan darah :
–
Penderita
duduk, pasang cuff yang cukup ukurannya
–
Periksa
2 x dengan waktu paling sedikit 6 jam
–
Hipertensi
: sistole ≥ 140 mm Hg, diastolik ≥ 90 mm
Hg
–
Pengukuran
tekanan darah à sering
mengalami tidak akurat
–
Sumber kesalahan pengukuran :
•
Kesalahan alat
•
Bias observer
•
Tehnik tidak tepat
•
Ukuran cuff
•
Posisi lengan selama pengukuran
•
Pakai sphygmomanometer air raksa à
indirect gold standard
•
Korotkoff 5 à untuk diagnosis &
clinical trials
•
Klasifkasi :
–
Preeklamsi (ringan, berat, eklamsia, sindroma
HELLP)
–
Gestational hypertension
–
Chronic hypertension
–
Chronic hypertesion with superimposed
preeclamsia
Preeklamsia :
–
Preeklamsia
–
Eklamsi
–
HELLP syndrome(hemolisis, elevated liver enzyme
and low platelets)
Masih tetap ada keraguan dengan diagnosis preeklampsi,
terutama untuk protein uria (dipstick technique) dipengaruhi oleh :
–
Sekresi vagina
–
Darah atau bakteri
–
Berat jenis urine
–
pH
–
Latihan
–
Penyakit ginjal tidak diketahui
•
Prinsipnya sebagai penyakit primigravida
•
Jarang sebelum 20 mg kehamilan
•
Faktor predisposisi :
–
Diabetes
–
Nullipara / primipara
–
Obesitas
–
Ekstrim umur (teenagers/remaja, ≥ 35 tahun)
–
Insufisiensi ginjal
–
Penyakit ginjal kronis
–
Preexisting hypertension
–
Preeklamsi yang lalu
–
Keluarga preeklamsi
–
Kehamilan mola
–
Gemelli
–
Hidrops fetalis
2)
Pre eklampsia berat
Bila didapatkan satu atau lebih gejala
dibawah ini preeklampsia digolongkan berat.
a. Tekanan darah diastol ≥ 110 mmHg.
b. Proteinuria ≥ 2 g/24 jam atau ≥ 2 + dalam
pemeriksaan kualitatif (dipstick).
c. Kreatinin serum > 1,2 mg% disertai
ologuri (<400ml?24 jam).
d. Trombosit < 100.000/mm3
e. Angiolisis mikroangiopati (peningkatan
kadar LDH)
f. Peninggian kadar enzim hati ( SGOT dan
SGPT)
g. Sakit kepala yang menetap atau gangguan
virus dan serebral
h. Nyeri
epigastrium yang menetap
i.
Pertumbuhan
janin terhambat.
j.
Edema
paru disertai sianosis
k. Adanya ”the HELLP Sydrome ”
Diagnosis banding
Hipertensi kronik, kelainan ginjal dan
epilepsi.
Pemeriksaan penunjang
o
Preeklampsia
ringan : Urin lengkap
o
Preeklampsia
berat/eklamsi
Pemeriksaan Laboratorium : Hb,
hematokrit, Urin lengkap, Asam urat darah, Trombosit, Fungsi hati, Fungsi
ginjal.
Pemeriksaan USG
Pemeriksaan KTG
Konsultasi : bagian saraf,
mata, penyakit dalam ( sub bagian ginjal dan hipertensi ), bila diperlukan.
Terapi
Preeklamsia ringan.
Rawat
inap, istirahat (tirah baring/tidur miring kiri). Rawat jalan dilakukan apabila pasien menolak rawat
inap. Dilakukan pemantauan tekanan darah dan protein urin setiap hari.
Pantau
tekanan darah 2 kali sehari, dan protein urin setiap hari.
Dapat
dipertimbangkan pemberian suplementasi obat-obatan antioksida atau anti
agregasi trombosit.
Roboransi
Diberikan
kortikosteroid pada kehamilan 24-34 minggu
Berikan
methyl dopa 3 x 250 mg apabila tekanan diastol diantara 100- 110 mmHg.
Dilakukan
pemantauan kesejahteran janin dengan pemeriksaan USG Doppler) dan KTG.
Jika
tekanan diastol turun sampai normal, pasien dipulangkan dengan nasihat untuk
istirahat dan diberikan penjelasan mengenai tanda-tanda preeklampsia berat. Kontrol 2 kali seminggu. Bila tekanan
diastol naik lagi, pasien kembali kembali.
Jika
tekanan diastol naik dan disertai dengan tanda-tanda preeklampsia berat, pasien
dikelola sebagai preeklampsia berat.
Bila
umur kehamilan ≥ 37 minggu, terminasi kehamilan.
Persalinan
dapat dilakukan secara spontan.
Preeklampsia berat
Rawat bersama dengan bagian yang terkait
(penyakit dalam, penyakit saraf, mata, anestesi).
A.
Perawatan Aktif
a) Indikasi
Bila didaptkan satu/lebih
keadaan dibawah ini :
Ibu : - kehamilan ≥
37 minggu
-
Adanya
gejala impending eklamsia.
Janin
: -
Adanya tanda-tanda gawat janin.
-
Adanya
tanda-tanda PJT yang disertai hipoksia.
Laboratorium : Adanya HELLP Syndrome.
b) Pengobatan medisinal
Infus larutan ringer laktat,
Pemberian MgSo4
c) Pengelolaan Obstetri
Cara terminasi kehamilan:
1) Belum inpartu
§ Induksi persalinan :
Amniotomi + tetes oksitosin
dengan syarat skor bishop ≥ 6.
§ Seksio sesarea bila :
- Syarat tetes oksitosin tidak dipenuhi atau
adanya kontra indikasi tetes oksitosin.
- Delapan jam sejak dimulainya tetes
oksitosin belum masuk fase aktif
-
2) Sudah inpartu
Kala I
Fase laten :
Amniotomi + tetes oksitosin
dengan syarat skor bishop ≥ 6.
Fase aktif :
1. Amniotomi
2. Bila his tidak adekuat, diberikan tets
oksitosin.
3. Bila 6 jam setelah amniotomi belum terjadi
pembukaan lengkap, pertimbangan seksio sesarea.
Catatan : Amniotomi dan tetes oksitosin dilakukan sekurang-kurangnya 15
menit setelah pemberian pengobatan medisinal.
Kala III :
Pada persalinan pervaginam, maka kala II diselesaikan dengan partus buatan
B.
Pengelolaan Konservatif
a. Indikasi :
Kehamilan preterm (< 37
minggu) tanpa disertai tanda-tanda impending eklamsia dengan keadaan janin baik.
b. Pengobatan medisinal
Sama dengan perawatan
medisinal pengelolaan secara aktif. Hanya pada dosis awal MgSO4 tidak diberikan
i.v cukup i.m saja (MgSO4 40%, 8 gram i.m) Pemberiaan MgSO4 dehentikan bila
sudah mencapai tanda-tand preeklamsia ringan, selambat-lambatnya dalam waktu 24
jam.
c. Pengelolaan obstetri
1) Selama perawatan konservatif, tindakan
observasi dan evaluasi sama seperti perawatan aktif, termasuk pemeriksaan tes
tanpa kontraksi dan USG untuk memantau kesejahteraan janin.
2) Bila setelah 2 kali 24 jam tidak ada
perbaikan maka keadaan ini dianggap sebagai kegagalan pengobatan medisinal dan
harus terminasi. Cara terminasi sesuai dengan pengelolaan aktif
4.
EKLAMPSIA
Eklampsia
ditandai dengan konvulsi dan koma, yang biasanya terjadi pada pasien dengan PIH
berat atau eklampsia mengancam dan pada pasien dengan protenuria kehamilan
disertai dengan hipertensi kronik. Dengan perawatan antenatal yang lebih baik
dan pengenalan serta perawatan PIH dini, insiden eklampsia telah berkurang.
Fisiopatologi :
Perubahan-perubahan
yang terjadi pada PIH berat lebih nyata pada eklampsia : vasospasme lebih kuat,
disertai dengan hipoksia jaringan, laju filtrasi glomerulus berkurang dan
keluarkan urin menurun, retensi air intraseluler menghalangi metabolisme seluler
dan mungkin terjadi edema serebri, viskositas darah meningkat, hitung trombosit
menurun dan timbul defek koagulasi.
Tanda dan gejala
Kejang
Tekanan
diastolik ≥ 90 mmHg pada kehamilan > 20 minggu
Protein
≥ ++
Pengelolaan eklampsia
Rawat bersama di
unit perawatan itensif dengan bagian-bagian terkait.
Pengobatan
medisianal
a. Obat anti kejang :
Pemberian
MgSO4 sesuai dengan pengelolaan preeklamsia berat.
Bila
timbul kejang-kejang ulang maka dapat diberikan sekali saja, sekurang-kurangnya
20 menit setelah pemberian terakhir. Dosis tambahan 2 gr hanya diberikan sekali
saja. Bila setelah diberi dosis tambahan masih tetap kejang maka diberikan
amobarbital 3-5 mg/kg/bb/i.v pelan-pelan.
b. Obat-obat suportif
Lihat
pengobatan suportif preeklamsia.
Perawatan pasien dengan serangan kejang :
a. Dirawat dikamar isolasi yang cukup terang.
b. Masukkan sudip lidah kedalam mulut pasien.
c. Kepala direndahkan, daerah orofaring
dihisap.
d. Fiksasi badan pada tempat tidur harus
cukup kendur guna menghindari fraktur.
e. Pasien yang mengalami kejang-kejang secara
berturutan (status konvulsivus), diberikan pengebotan sebagai berikut :
ü Dirawat dikamar isolasi yang cukup terang.
ü Masukkan sudip lidah kedalam mulut pasien.
ü Fiksasi badan pada tempat tidur harus
cukup kendur guna menghindari fraktur.
ü Pasien yang mengalami kejang-kejang secara
berturutan (status konvulsivus)
diberikan pengobatan sebagai berikut :
§ Suntikan benzodiaaepin 1 ampul (10 mg) i.v
perlahan-lahan.
§ Bila pasien masih tetap kejang diberikan
suntikan ulang.
§ Benzodiaaepin i.v setiap ½ jam sampai 3
kali berturut-turut.
§ Selain benzodiaaepin, diberikan juga
phenitoin (untuk mencegah kejang ulangan) dengan dosis 3 x 300 (3 kapsul) hari
pertama, 3 x 200 mg (2 kapsul) pada hari kedua dan 3 x 100 mg (1 kapsul) pada
hari ketiga dan seterusnya.
§ Apabila setelah pemberian dilakukan
benzodiaaepin i.v 3 kali berturut-turut, pasien masih tetap kejang, maka
diberikan tetes valium (Diazepam 50 mg/5 ampul didalam 250 cc NaCL 0,9 %)
dengan kecepatan 20-25 tets/menit selama 2 hari.
f. Atas anjuran bagian saraf, dapat dilakukan :
ü Pemeriksaan CT scan untuk menentukan ada tidaknya perdarahan
otak.
ü Punksi lumbal, bila ada indikasi
ü Pemeriksan elektrolit Na, K, Ca dan CL ;
kadar glukosa, urea N, Kreatinin, SGOT, SGPT, analisa gas darah untuk mencari
penyabab kejang yang lain.
Pengobatan obstetrik
Sikap terhadap kehamilan
a. Sikap dasar :
Semua kehamilan dengan eklampsia
dan impending eklampsia harus diakhiri tanpa memandang umur kehamilan dan
keadaan janin.
Gejala
impending eklampsia, adalah :
-
Penglihatan
kabur.
-
Nyeri
ulu hati yang hebat
-
Nyeri
kepala yang hebat.
b. Saat pengakhiran kehamilan
ü Terminasi kehamilan pasien preeklamsi dan
impending eklamsia adalah dengan seksio sesarea.
ü Persalinan pervaginam dipertimbangkan pada
keadaan sbb:
-
Pasien
inpartu, kala II
-
Pasien
yang sangat gawat (terminasi state) yaitu dengan kriteria eden yang berat.
-
Sindorama
HELLP
-
Komplikasi
serebral (CVA, stroke)
-
Kontra
indikasi operasi ( ASA IV).
