A.
PRESENTASI PUNCAK KEPALA
Pada
persalinan normal, kepala janin pada waktu melewati jalan lahir berada dalam
keadaan fleksi. Dalam keadaan-keadaan tertentu fleksi kepala tersebut tidak
terjadi, sehingga kepala dalam keadaan defleksi. Bergantung pada derajat
defleksinya maka dapat terjadi presentasi puncak kepala, presentasi dahi atau
presentasi muka. Presentasi puncak kepala atau disebut juga presentasi
sinsiput, terjadi apabila derajat defleksinya ringan, sehingga ubun-ubun besar
merupakan bagian terendah. Presentasi dahi, bila derajat defleksinya lebih
berat, sehingga dahi merupakan bagian yang paling terendah. Presentasi muka
bila derajat defleksinya maksimal, sehingga muka janin merupakan bagian yang
terendah.
Pada umunya presentasi puncak kepala
merupakan kedudukan sementara, yang kemudian akan berudah menjadi presentasi
belakang kepala. Mekanisme persalinannya hampir sama dengan posisi oksipitalis
posterior persistens, sehingga keduanya seringkali dikacaukan satu dengan yang
lain. Perbedaanya ialah pada presentasi puncak kepala tidak terjadi fleksi
kepala yang maksimal, sedangkan lingkaran kepala yang melalui jalan lahir
adalah sirkumferensia frontooksipitalis dengan titik perputaran yang berada
dibawah simfisis ialah glabella.
B.
PRESENTASI DAHI
Keadaan
ini sangat jarang dijumpai dan diagnosis bila bagian dari kepala janin yang
berada diantara tonjolan orbita dengan ubun-ubun besar tampak pada pintu atas
panggul.
Etiologi
Penyebab
presentasi dahi perisisten pada prinsipnya sama dengan pada presentasi muka.
Pada umumnya presentasi dahi tidak stabil dan akan berubah menjadi presentsi
muka atau presentasi oksiput.
Diagnosis
Presentasi
dapat diketahui dengan palpasi abdomen bila baik oksiput maupun dagu dapat
diraba dengan mudah, tapi pemeriksaan dalam (vaginal tauche) juga penting
dilakukan. Sutura frontalis, ubun-ubun besar (depan), tonjolan orbita, mata dan
pangkal hidung, dapat diraba pada pemeriksaan dalam. Namun, mulut maupun dagu
sering tak teraba.
Prognosis
Pada
presentasi dahi yang terjadi sesaat, prognosis tergantung pada presentasi
terakhir. Jika presentasi dahi berlangsung persisten, prognosis persalinan
pervaginam jelek, kecuali bila bayi kecil atau jalan lahir sangat besar.
Mekanisme persalinan
Pada bayi yang sangat kecil
dan panggul sangat besar, persalinan biasanya berlangsung dengan mudah. Akan
tetapi pada bayi yang besar, umunya pelahiran sangat sukar karena engagement
tidak mungkin terjadi sampai terdapat molase secara nyata yang menimbulkan
pemendekan diameter oksipitomentalis, atau yang lebih sering terjadi, sampai
terjadi baik fleksi menjadi presentasi muka. Molase berat yang sangat
diperlukan untuk pelahiraan pervaginam dengan presentasi dahi persisten secara
khas akan menyebabkan deformoitas kepala bayi. Kaput suksedaneum terbentuk
diatas dahi, dan dapat begitu besar sehingga identifikasi dahi dengan palpasi
tidak mungkin dilakukan. Pada keadaan ini, dahi akan menonjol serta melebar,
dan diameter oksipitomentalis berkurang.
Penatalaksanaan
Prinsipnya
pada dasarnya sama dengan presentasi muka. Bila, secra kebetulan, proses
persalinan spontan berlangsung tanpa tanda-tanda kegawatan pada bayi yang
dipantau dengan ketat, dan tanpa adanya kontraksi uterus yang sangat kuat,
tidak diperlukan tindakan intervensi.
C.
PRESENTASI MUKA
Pada
presentasi muka, kepala berada dalam posisi hiperekstensi sehingga oksiput
menempel pada punggu bayi dan dagu (mentum) menjadi bagian terbawah janin. Muka
janin dapat tampil sebagai dagu (mentum) anterior atau posterior, relatif
terhadap simfisis pubis. Pada janin berukuran-aterm, kemajuan persalinan
biasanya terhalang oleh presentasi muka mentum posterior karena dahi (bregma)
janin akan tertekan oleh simfisis pubis ibu. Posisi ini menghambat fleksi kepala janin yang
diperlukan untuk membuka jalan lahir. Berlawanan dengan keadaan ini, fleksi kepala dan partus pervaginam sering
dijumpai pada presentasi mentum anterior. Banyak presentasi mentum posterior
yang berubah spontan menjadi presentasi mentum anterior bahkan pada tahap akhir
persalinan.
Etiologi
Penyebab presentasi muka
sangat banyak, dan pada umunya berasal dari faktor apa pun yang menyebabkan ekstensi
atau menghalangi fleksi kepala. Pada kasus-kasus luar biasa, pembesaran leher
yang nyata atau lilitan tali pusat disekitar leher dapat menyebabkan ekstensi. Janin
anensefalus secara alami akan tampil dengan presentasi muka. Posisi ekstensi
lebih sering terjadi pada panggul sempit atau bila janin sangat besar. Pada
wanita multipara, perut gantung merupakan faktor predisposisi bagi presentasi
muka. Keadaan tersebut menyebabkan punggung bayi merosot kedepan kearah
lateral, sering kali pada arah yang sama dengan oksiput, sehingga menambah
ekstensi vertebra serv ikalis dan torakalis. Paritas tinggi merupakan faktor
predisposisi.
Diagnosis
Diagnosis dari presentasi muka
dapat dilakukan dengan pemeriksaan leopold, tonjolan kepala janin yang terletak
pada sisi yang sama dengan tulang belakang dengan alur dalam didalamnya.
Diagnosis biasanya dilakukan pada saat pemeriksaan vagina selama persalinan
dengan palpasi pada mulut janin, hidung, tulang molar dan tonjolan orbita.
Gejala seperti itu dapat dipastikan dengan sonografi atau radiografi kalau
sonografi tidak tersedia. Karena janin yang anensefalik dalam presentasi
kepala, berdasarkan definisinya, memunculkan wajah dahulu, anensefali harus
disingkirkan bila presentasi muka dicurigai.
Mekanisme persalinan
Posisi dari
presentasi muka digolongkan menurut lokasi dagu janin (mentum). Sekitar 60 %
dari presentasi muka adalah mentoanterior pada sat diagnosis, sementara 15%
adalah mentotransversal dan 25 %-nya mentoposterior. Mekanisme persalinan pada
presentai muka sedemikian rupa sehingga diameter submentobragmatika berada
dalam pelvis ibu. Ini sama panjangnya dengan diameter suboksipitobragmatika
yang terlihat pada presentasi verteks. Persalinan terjadi karena putaran paksi
dalam, yang menempatkan dagu janin dibawah simfisis, dengan kelahiran yang
terjadi akibat fleksi kepala berikutnya. Pada awalnya dagu dan mulut muncul
pada vulva diikuti oleh hidung, mata dan kening.
Penanganan dan hasil
Kelahiran pervaginam hanya dapat terjadi
bila kepala berputar ke posisi mentoanterior. Dengan posisi mentoposterior yang
menetap, kelahiran pervaginam tidak dapat terjadi karena dagu harus lahir
dibawah simfisis oleh ektensi, sedang leher janin sudah berhiperekstensi.
Sekitar setengah dari presentasi
mentoposterior secara spontan akan memutar ke posisi mentoanterior. Kebanyakan
presentasi mentotransversal juga akan memutar secara sponta keposisi
mentoanterior. Presentasi
muka bukan suatu kontraindikasi terhadap augmentasi persalinan dengan pitosin.
Seksio sesarea diindikasikan bila dilatasi
dan penurunan tidak berjalan meskipun aktivitas rahim memadai, seperti yang
terjadi pada posisi mentotransversal atau mentoposterior yang menetap.
Kelahiran pertengahan pelvis dengan vakum atau forseps atau manuver untuk
mencoba mengubah presentasi wajah menjadi presentasi verteks
dikontraindikasikan, karena ini mengakibatkan peningkatan morbiditas dan
mortalitas perinatal. Bila dilahirkan dengan kelahiran pervaginam spontan atau
cunam bawah.
D.
PRESENTASI PERSISTENT OKSIPITO POSTERIOR
Posisi
oksiput posterior paling sering mengalami rotasi anterior spontan yang diikuti
persalinan tanpa komplikasi. Persalinan dan pelahiran tidak terlalu berbeda
dengan presentasi oksiput anterior. Kemajuan persalinan harus dipastikan dengan
memeriksa dilatasi serviks serta penurunan kepala. Pada kebanyakan kasus,
persalinan biasa dapat diselesaikan tanpa kesulitan berarti bila kepala sudah
mencapai perineum. Kemungkina perlahiran pervaginam adalah :
1.
Menungggu perlahiran spontan.
2.
perlahiran dengan foerseps dengan oksiput tepat
diposterior.
3.
Rotasi posterior dengan forseps ke posisi anterior
dan pelahiran.
4.
Rotasi manual ke posisi anterior diikuti oleh
pelahiran spontan atau dengan forseps.
Etiologi
Salah satu sebab
terjadinya posisi oksiput posterior perisistens tersebut ialah :
1.
usaha penyesuaian kepala terhadap bentuk dan ukuran
panggul.
2.
otot-otot dasar panggul yang sudah lembek pada
multipara atau kepala janin yang kecil dan bulat, sehingga tidak ada paksaan
pada belakang kepala janin untuk memutar kedepan.
Prognosis
Jalanya persalinan pada posisi oksiput posterior
sulit diramalkan hal ini disebabkan karena kemungkinan timbulnya kesulitan
selalu ada. Persalinan pada umunya berlangsung lebih lama, kemungkinan
kerusakan jalan lahir lebih besar, sedangkan kematian perinatal lebih tinggi
bila dibandingkan dengan keadaan dimana
ubun-ubun kecil berada didepan.
Penanganan
1.
Persalinan spontan
Jika pintu bawah panggul luas dan muara vagina serta perineum cukup
longgar akibat persalinan pervaginam sebelumnya. Persalinan yang cepat kerap
kali terjadi. Bila muara vagina sulit meregang dan perineumnya kaku, akhir
persalinan kala I atau kala II, atau keduanya, dapat memanjang cukup lama. Pada
setiap upaya ekspulsi, kepala bayi dengan oksiput posterior akan lebih
terdorong ke perineum dibandingkan pada oksiput anterior. Oleh karena itu,
pelahiran dengan forseps sering kali diperlukan. Biasanya dibutuhkan episiotomi
luas.
2.
Perlahiran dengan forseps pada oksiput posterior
Kebutuhan melakukan
traksi yang lebih kuat dibandingkan pada pelahiran dengan forseps pada posisi
oksiput anterior dapat dikurangi dengan memperlebar episiotomi. Penggunaan
forseps dan episiotomi yang lebar memerlukan analgesia yang lebih sempurna
daripada blok pudendal dan infiltrasi lokal perineum saja. Forseps dipasang
bilateral sepanjang diameter oksipintomentalis.
Kasus dengan
penonjolan (protrusio) kulit kepala bayi melalui introsius vagina yang jarang
dijumpai, dan merupakan konsekuensi pemanjangan kepala bayi akibat molase dan
ditambah lagi dengan pembentukan kaput yang besar. Dalam keadaan ini, kepala
bahkan tidak akan mengalami angagement-yaitu diameter bipariental tidak dapat
melewati pintu atas panggul. Secara khas, persalinan menjadi lebih lama dan
penurunan kepala menjadi lambat. Palpasi yang teliti diatas simfisis dapat
mendektesi kepala janin yang berada diatas pintu atas panggul. Seksio sesarea
segera merupakan cara pelahiran yang tepat pada kasus-kasus seperti ini.
