ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN BPH (HIPERPLASIA PROSTAT BENIGNA)

A. PENGERTIAN

Hiperplasia prostat benigna adalah suatu keadaan di mana kelenjar prostat mengalami pembesaran, memanjang ke atas ke dalam kandung kemih dan menyumbat aliran urin dengan menutup orifisium uretra. BPH merupakan kondisi patologis yang paling umum pada pria lansia.

B. ETIOLOGI

Faktor resiko umur

Perubahan hormon androgen.

Trauma berulang seperti karena koitus, kerja yang terlalu berat

B. TANDA DAN GEJALA

Gejala iritatif meliputi  :

• Peningkatan frekuensi berkemih
• Nokturia (terbangun pada malam hari untuk miksi)
• Perasaan ingin miksi yang sangat mendesak/tidak dapat ditunda (urgensi)
• Nyeri pada saat miksi (disuria)

Gejala obstruktif meliputi :

• Pancaran urin melemah
• Rasa tidak puas sehabis miksi, kandung kemih tidak kosong dengan baik
• Kalau mau miksi harus menunggu lama
• Volume urin menurun dan harus mengedan saat berkemih
• Aliran urin tidak lancar/terputus-putus
• Urin terus menetes setelah berkemih
• Waktu miksi memanjang yang akhirnya menjadi retensi urin dan inkontinensia karena penumpukan berlebih.
• Pada gejala yang sudah lanjut, dapat terjadi Azotemia (akumulasi produk sampah nitrogen) dan gagal ginjal dengan retensi urin kronis dan volume residu yang besar.

Gejala seperti seperti keletihan, anoreksia, mual dan muntah, dan rasa tidak nyaman pada epigastrik.

Berdasarkan keluhan dapat dibagi menjadi :

-          Derajat I : penderita merasakan lemahnya pancaran berkemih, kencing tak puas, frekuensi kencing bertambah terutama pada malam hari

-          Derajat II : adanya retensi urin maka timbulah infeksi. Penderita akan mengeluh waktu miksi terasa panas (disuria) dan kencing malam bertambah hebat.

-          Derajat III : timbulnya retensi total. Bila sudah sampai tahap ini maka bisa timbul aliran refluk ke atas, timbul infeksi ascenden menjalar ke ginjal dan dapat menyebabkan pielonfritis, hidronefrosis.

 

C. PATOFISIOLOGI

Perubahan mikroskopik pada prostat telah terjadi pada pria usia  30-40 tahun. Bila perubahan mikroskopik ini berkembang, akan terjadi perubahan patologi anatomi yang ada pada pria usia 50 tahunan. Perubahan hormonal menyebabkan hiperplasia jaringan penyangga stromal dan elemen glandular  pada prostat.

 Teori-teori tentang terjadinya BPH :

1. Teori Dehidrosteron (DHT)

Aksis hipofisis testis dan reduksi testosteron menjadi dehidrosteron (DHT) dalam sel prostat menjadi faktor terjadinya penetrasi DHT ke dalam inti sel yang menyebabkan inskripsi pada RNA sehingga menyebabkan terjadinya sintesa protein.

2. Teori hormon

Pada orang tua bagian tengah kelenjar prostat mengalami hiperplasia yamg disebabkan oleh sekresi androgen yang berkurang, estrogen bertambah relatif atau aabsolut. Estrogen berperan pada kemunculan dan perkembangan  hiperplasi prostat.

3. Faktor interaksi stroma dan epitel

Hal ini banyak dipengaruhi oleh Growth factor. Basic fibroblast growth factor (b-FGF) dapat menstimulasi sel stroma dan ditemukan dengan konsentrasi yang lebih besar pada pasien dengan pembesaran prostat jinak. Proses reduksi ini difasilitasi oleh enzim 5-a-reduktase. b-FGF dapat dicetuskan oleh mikrotrauma karena miksi, ejakulasi dan infeksi.

4. Teori kebangkitan kembali (reawakening) atau reinduksi dari kemampuan mesenkim sinus urogenital untuk berploriferasi dan membentuk jaringan prostat.

Proses pembesaran prostat terjadi secara perlahan-lahan sehingga perubahan pada saluran kemih juga terjadi secara perlahan-lahan. Pada tahap awal setelah terjadi pembesaran prostat, resistensi urin pada leher buli-buli dan daerah prostat meningkat, serta otot detrusor menebal dan merenggang sehingga timbul sakulasi atau divertikel. Fase penebalan detrusor ini disebut fase kompensasi. Apabila keadaan berlanjut, maka detrusor menjadi lelah dan akhirnya mengalami dekompensasi dan tidak mampu lagi untuk berkontraksi sehingga terjadi retensi urin yang selanjutnya dapat menyebabkan hidronefrosis dan disfungsi saluran kemih atas. Adapun patofisiologi dari masing-masing gejala yaitu :

• Penurunan kekuatan dan aliran yang disebabkan resistensi uretra adalah gambaran awal dan menetap dari BPH. Retensi akut disebabkan oleh edema yang terjadi pada prostat yang membesar.
• Hesitancy (kalau mau miksi harus menunggu lama), terjadi karena detrusor membutuhkan waktu yang lama untuk dapat melawan resistensi uretra.
• Intermittency (kencing terputus-putus), terjadi karena detrusor tidak dapat mengatasi resistensi uretra sampai akhir miksi. Terminal dribbling dan rasa belum puas sehabis miksi terjadi karena jumlah residu urin yang banyak dalam buli-buli.
• Nocturia miksi pada malam hari) dan frekuensi terjadi karena pengosongan yang tidak lengkap pada tiap miksi sehingga interval antar miksi lebih pendek.
• Frekuensi terutama terjadi pada malam hari (nokturia) karena hambatan normal dari korteks berkurang dan tonus sfingter dan uretra berkurang selama tidur.
• Urgensi (perasaan ingin miksi sangat mendesak) dan disuria (nyeri pada saat miksi) jarang terjadi. Jika ada disebabkan oleh ketidak stabilan detrusor sehingga terjadi kontraksi involunter,
• Inkontinensia bukan gejala yang khas, walaupun dengan berkembangnya penyakit urin keluar sedikit-sedikit secara berkala karena setelah buli-buli mencapai complience maksimum, tekanan dalam buli-buli akan cepat naik melebihi tekanan spingter.
• Hematuri biasanya disebabkan oleh oleh pecahnya pembuluh darah submukosa pada prostat yang membesar.
•  Lobus yang mengalami hipertropi dapat menyumbat kolum vesikal atau uretra prostatik, sehingga menyebabkan pengosongan urin inkomplit atau retensi urin. Akibatnya terjadi dilatasi ureter (hidroureter) dan ginjal (hidronefrosis) secara bertahap, serta gagal ginjal.
• Infeksi saluran kemih dapat terjadi akibat stasis urin, di mana sebagian urin tetap berada dalam saluran kemih dan berfungsi sebagai media untuk organisme infektif.
• Karena selalu terdapat sisa urin dapat terbentuk batu endapan dalam buli-buli, Batu ini dapat menambah keluhan iritasi dan menimbulkan hematuri. Batu tersebut dapat pula menimbulkan sistiitis dan bila terjadi refluks dapat terjadi pielonefritis.
• Pada waktu miksi pasien harus mengedan sehingga lama kelamaan dapat menyebabkan hernia dan hemoroid.

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Urinalisa

Analisis urin dan mikroskopik urin penting untuk melihat adanya sel leukosit, sedimen, eritrosit, bakteri dan infeksi. Bila terdapat hematuri harus diperhitungkan adanya etiologi lain seperti keganasan pada saluran kemih, batu, infeksi saluran kemih, walaupun BPH sendiri dapat menyebabkan hematuri.

Elektrolit, kadar ureum dan kreatinin darah merupakan informasi dasar dari fungsi ginjal dan status metabolik.

Pemeriksaan prostate spesific antigen (PSA) dilakukan sebagai dasar penentuan perlunya biopsi atau sebagai deteksi dini keganasan. Bila nilai PSA < 4 ng/ml tidak perlu biopsi. Sedangkan bila nilai PSA 4-10 ng/ml, dihitung Prostate specific antigen density (PSAD) yaitu PSA serum dibagi dengan volume prostat. Bila PSAD > 0,15, sebaiknya dilakukan biopsi prostat, demikian pula bila nilai PSA > 10 ng/ml

2. Pemeriksaan darah lengkap

Karena perdarahan merupakan komplikasi utama pasca operatif maka semua defek pembekuan harus diatasi. Komplikasi jantung dan pernafasan biasanya menyertai penderita BPH karena usianya yang sudah tinggi maka fungsi jantung dan pernafasan harus dikaji.

Pemeriksaan darah mencakup Hb, leukosit, eritrosit, hitung jenis leukosit, CT, BT, golongan darah, Hmt, trombosit, BUN, kreatinin serum.

3.  Pemeriksaan radiologis

Biasanya dilakukan foto polos abdomen, pielografi intravena, USG, dan sitoskopi. Tujuan pencitraan untuk memperkirakan volume BPH, derajat disfungsi buli, dan volume residu urin. Dari foto polos dapat dilihat adanya batu pada traktus urinarius, pembesaran ginjal atau buli-buli. Dapat juga dilihat lesi osteoblastik sebagai tanda metastase dari keganasan prostat serta osteoporosis akibat kegagalan ginjal. Dari Pielografi intravena dapat dilihat supresi komplit dari fungsi renal, hidronefrosis dan hidroureter, gambaran ureter berbelok-belok di vesika urinaria, residu urin. Dari USG dapat diperkirakan besarnya prostat, memeriksa massa ginjal, mendeteksi residu urin dan batu ginjal.

BNO /IVP untuk menilai apakah ada pembesaran dari ginjal apakah terlihat bayangan radioopak daerah traktus urinarius. IVP untuk melihat /mengetahui fungsi ginjal apakah ada hidronefrosis. Dengan IVP buli-buli dapat dilihat sebelum, sementara dan sesudah isinya dikencingkan. Sebelum kencing adalah untuk melihat adanya tumor, divertikel. Selagi kencing (viding cystografi) adalah untuk melihat adanya refluks urin. Sesudah kencing adalah untuk menilai residual urin.

 

E. MANAGEMEN TERAPI

Rencana pengobatan tergantung pada penyebab, keparahan obstruksi, dan kondisi pasien. Jika pasien masuk RS dengan kondisi darurat  karena ia tidak dapat berkemih maka kateterisasi segera dilakukan. Pada kasus yang berat mungkin digunakan kateter logam dengan tonjolan kurva prostatik. Kadang suatu insisi dibuat ke dalam kandung kemih (sitostomi supra pubik) untuk drainase yang adekuat.

Jenis pengobatan pada BPH  antara lain:

• Observasi (watchfull waiting)

Biasa dilakukan pada pasien dengan keluhan ringan. Nasehat yang diberikan adalah mengurangi minum setelah makan malam untuk mengurangi nokturia, menghindari obat-obat dekongestan, mengurangi minum kopi dan tidak diperbolehkan minum alkohol agar tidak terlalu sering miksi. Setiap 3 bulan dilakukan kontrol keluhan, sisa kencing, dan pemeriksaan colok dubur

• Terapi medikamentosa

-          Penghambat adrenergik a (prazosin, tetrazosin) : menghambat reseptor pada otot polos di leher vesika, prostat sehingga terjadi relaksasi. Hal ini akan menurunkan tekanan pada uretra pars prostatika sehingga gangguan aliran air seni dan gejala-gejala berkurang.

-          Penghambat enzim 5-a-reduktase, menghambat pembentukan DHT sehingga prostat yang membesar akan mengecil.

• Terapi bedah

Tergantung pada beratnya gejala dan komplikasi. Indikasi absolut untuk terapi bedah yaitu :

-          Retensi urin berulang

-          Hematuri

-          Tanda penurunan fungsi ginjal

-          Infeksi saluran kemih berulang

-          Tanda obstruksi berat seperti hidrokel

-          Ada batu saluran kemih.

Pendekatan transuretral merupakan pendekatan tertutup. Instrumen bedah dan optikal dimasukan secara langsung melalui uratra ke dalam prostat yang kemudian dapat dilihat secara langsung. Kelenjar diangkat dalam irisan kecil dengan loop pemotong listrik. Prostatektomi transuretral jarang menimbulakan disfungsi erektil tetapi dapat menyebabkan ejakulasi retrogard karena pengangkatan jaringan prostat  pada kolum kandung kemih dapat menyebabkan cairan seminal mengalir ke arah belakang ke dalam kandung kemih dan bukan melalui uretra.

Prostatektomi perineal sangat berguna untuk biopsi terbuka. Pada pasca operatif, luka bedah mudah terkontaminasi karena insisi dilakukan dekat rektum. Inkontinensia, impotensi, atau cedera rektal lebih mungkin terjadi komplikasi pada pendekatan ini.

Insisi prostat transuretral (TUIP)diindikasikan ketika kelenjar prostat kecil (30mg atau kurang). Satu atau du buah insisi dibuat pada prostat dan kapsul prostat untuk mengurangi tekanan prostat pada uretra dan mengurangi kontriksi uretra

Pembedahan seperti prostatektomi dilakukan untuk membuang jaringan prostat yang mengalami hiperplasi. Komplikasi yang mungkin terjadi pasca prostatektomi mencakup perdarahan, infeksi, retensi oleh karena pembentukan bekuan, obstruksi kateter dan disfungsi seksual. Kebanyakan prostatektomi tidak menyebabkan impotensi, meskipun pada prostatektomi perineal dapat menyebabkan impotensi akibat kerusakan saraf pudendal. Pada kebanyakan kasus aktivitas seksual dapat dilakukan kembali dalam 6 sampai 8 minggu karena saat itu fossa prostatik telah sembuh. Setelah ejakulasi maka cairan seminal mengalir ke dalam kandung kemih dan diekskresikan bersama uin. Perubahan anatomis pada uretra posterior menyebabkan ejakulasi retrogard.

§  Terapi invasif minimal, seperti dilatasi balon tranuretral, ablasi jarum  transuretral

 

F. PENGELOLAAN PASIEN

1. Pre operasi

-          Pemeriksaan darah lengkap (Hb minimal 10g/dl, Golongan Darah, CT, BT, AL)

-          Pemeriksaan EKG, GDS mengingat penderita BPh kebanyakan lansia

-          Pemeriksaan Radiologi: BNO, IVP, Rongen thorax

-          Persiapan sebelum pemeriksaan BNO puasa minimal 8 jam.  Sebelum pemeriksaan IVP pasien diberikan diet bubur kecap 2 hari, lavemen puasa minimal 8 jam, dan mengurangi bicara untuk meminimalkan masuknya udara

2. Post operasi

-          Irigasi/Spoling dengan Nacl

§  Post operasi hari 0 : 80 tetes/menit

§  Hari pertama post operasi  : 60 tetes/menit

§  Hari ke 2 post operasi : 40 tetes/menit

§  Hari ke 3 post operasi : 20 tetes/menit

§  Hari ke 4 post operasi diklem

§  Hari ke 5 post operasi dilakukan aff irigasi bila tidak ada masalah (urin dalam kateter bening)

-          Hari ke 6 post operasi dilakukan aff drain bila tidak ada masalah (cairan serohemoragis < 50cc)

-          Infus diberikan untuk maintenance dan memberikan obat injeksi selama 2 hari, bila pasien sudah mampu makan dan minum dengan baik obat injeksi bisa diganti dengan obat oral.

-          Tirah baring selama 24 jam pertama. Mobilisasi setelah 24 jam post operasi

-          Dilakukan perawatan luka dan perawatan DC hari ke-3 post oprasi dengan betadin

-          Anjurkan banyak minum (2-3l/hari)

-          DC bisa dilepas hari ke-9 post operasi

-          Hecting Aff pada hari k-10 post operasi.

-          Cek Hb post operasi bila kurang dari 10 berikan tranfusi

-          Jika terjadi spasme kandung kemih pasien dapat merasakan dorongan untuk berkemih, merasakan tekanan atau sesak pada kandung kemih dan perdarahan dari uretral sekitar kateter. Medikasi yang dapat melemaskan otot polos dapat membantu mengilangkan spasme. Kompres hangat pada pubis dapat membantu menghilangkan spasme.

-          Jika pasien dapat bergerak bebas pasien didorong untuk berjalan-jalan tapi tidak duduk terlalu lama karena dapat meningkatkan tekanan abdomen, perdarahan

-          Latihan perineal dilakukan untuk membantu mencapai kembali kontrol berkemih. Latihan perineal harus dilanjutkan sampai passien mencapai kontrol berkemih.

-          Drainase diawali sebagai urin berwarna merah muda kemerahan kemudian jernih hingga sedikit merah muda dalam 24 jam setelah pembedahan.

-          Perdarahan merah terang dengan kekentalan yang meningkat dan sejumlah bekuan biasanya menandakan perdarahan arteri. Darah vena tampak lebih gelap dan kurang kental. Perdarahan vena diatasi dengan memasang traksi pada kateter sehingga balon yang menahan kateter pada tempatnya memberikan tekannan pada fossa prostatik.

 

F. ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

1.      Sebelum Operasi

a.       Data Subyektif

-   Klien mengatakan nyeri saat berkemih

-   Sulit kencing

-   Frekuensi berkemih meningkat

-   Sering terbangun pada malam hari untuk miksi

-   Keinginan untuk berkemih tidak dapat ditunda

-   Nyeri atau terasa panas pada saat berkemih

-   Pancaran urin melemah

-   Merasa tidak puas sehabis miksi, kandung kemih tidak kosong dengan baik

-   Kalau mau miksi harus menunggu lama

-   Jumlah urin menurun dan harus mengedan saat berkemih

-   Aliran urin tidak lancar/terputus-putus

-   Urin terus menetes setelah berkemih

-   Merasa letih, tidak nafsu makan, mual dan muntah

-   Klien merasa cemas dengan pengobatan yang akan dilakukan

b.      Data Obyektif

-          Ekspresi wajah tampak menhan nyeri

-          Terpasang kateter

2.      Sesudah Operasi

a.       Data Subyektif

-       Klien mengatakan nyeri pada luka post operasi

-       Klien mengatakan tidak tahu tentang diet dan pengobatan setelah operas

b.      Data Obyektif

-       Ekspresi tampak menahan nyeri

-       Ada luka post operasi tertutup balutan

-       Tampak lemah

-       Terpasang selang irigasi, kateter, infus

a. Riwayat kesehatan  : riwayat penyakit dahulu, riwyat penyakit sekarang, riwayat penyakit keluarga, pengaruh BPH terhadap gaya hidup pasien, apakah masalah urinari yang dialami pasien.

b. Pengkajian fisik

1)      Gangguan dalam berkemih seperti

-    Sering berkemih

-    Terbangun pada malam hari untuk berkemih

-    Perasaan ingin miksi yang sangat mendesak

-    Nyeri pada saat miksi, pancaran urin melemah

-    Rasa tidak puas sehabis miksi

-    Jumlah air kencing menurun dan harus mengedan saat berkemih

-    Aliran urin tidak lancar/terputus-putus, urin terus menetes setelah berkemih.

-    Nyeri saat berkemih

-    Ada darah dalam urin

-    Kandung kemih terasa penuh

-    Nyeri di pinggang, punggung, rasa tidak nyaman di perut.

-    Urin tertahan di kandung kencing, terjadi distensi kandung kemih

2)      Gejala umum seperti keletihan, tidak nafsu makan, mual muntah, dan rasa tidak nyaman pada epigastrik

3)      Kaji status emosi : cemas, takut

4)      Kaji urin : jumlah, warna, kejernihan, bau

5)      Kaji tanda vital

c. Kaji pemeriksaan diagnostik

-          Pemeriksaan radiografi

-          Urinalisa

-          Lab seperti kimia darah, darah lengkap, urin

d. Kaji tingkat pemahaman dan pengetahuan klien dan keluarga tentang keadaan dan proses penyakit, pengobatan dan cara perawatan di rumah.

 

2. Masalah keperawatan yang mungkin muncul

a. Pre operasi

-          Nyeri akut

-          Cemas

-          Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh

-          Kerusakan eleminasi urin

b. Post operasi

-          Nyeri akut

-          Resiko infeksi

-          Kurang pengetahuan tentang penyakit, diit, dan pengobatan

-          Defisit perawatan diri