KONSEP DASAR PENYULIT KALA I DAN II

A. Konsep persalinan

M Persalinan Eutosia

Adalah persalinan yang berjalan dengan kekuatan sendiri (spontan dalam bentuk belakang kepala, aterm dan hidup) à dimana Power, Passage, passenger saling bekerja sama dengan baik

Ada 3 unsur pokok dari 5 unsur yang mempengaruhi persalinan normal yaitu :

1.      Power (tenaga) meliputi :

a)      His (kontraksi otot rahim)

dengan sifat :

o   Kontraksi simetris, Fundus dominan, Ada relaksasi

Dengan syarat :

§  Involuntir (tidak dapat diatur oleh pasien), Interminten , Terasa sakit, Terkoordinasi dan simetris, Kadang dapat dipengaruhi dari luar à secara fisik, psikis, kimia

b)      Kontraksi otot dinding perut

c)      Kontraksi otot diafragma / kekuatan mengejan

d)     Ketegangan dan kontraksi ligamentum rotundum

2.      Passage meliputi

Janin dan plasenta

3.      Passenger (jalan lahir) Meliputi

Jalan lahir lunak dan keras

4.      Psikologis ibu

5.      Penolong

M Persalinan  Distosia adalah

-          Persalinan yang memerlukan bantuan dari luar karena terjadi penyimpangan dari konsep eutosia 3P (power, Passage, Passenger ) (manuaba, 1998)

-          Adalah kesulitan dalam jalanya persalinan (Rustam Mochtar, 1998)

-          Secara harfiah diartikan sebagai persalinan sulit yang ditandai dengan kemajuan persalinan yang lambat (Al-Fathdry, 2002)

M Distosia dalam kala I dan II dapat disebabkan oleh :

1.      Kelainan Power meliputi :

§      Inersia uteri (adalah his yang sifatnya lemah, lebih singkat dan jarang dibandingkan dengan his yang normal) dibagi atas :

a.       Primer

Kelemahan his timbul sejak dari permulaan persalinan. Hal ini harus dibedakan dengan his pendahuluan yang juga lemah dan kadang – kadang menjadi hilang

b.      Sekunder

Kelemahan his timbul setelah adanya his yang kuat teratur dan dalam waktu yang lama

§      Tetani uteri (adalah his yang terlampau kuat dan terlalu sering sehingga tidak ada relaksasi rahim)

§      His yang tidak terkoordinasi (adalah sifat his yang berubah – rubah, tidak ada koordinasi dan sinkronisasi antara kontaksi dan bagian - bagiannya)

§      Kelelahan ibu mengejan

§      Salah pimpin kala II

2.      Passage meliputi :

§      Kelainan bentuk panggul (deformed pelvik)

1)      Congenital

2)      Kelainan penyakit tulang panggul

3)      Kelainan tulang belakang

§      Kesempitan panggul

§      Ketidak seimbangan sefalopelvik

§      Kelainan jalan lahir lunak

3.      Passenger meliputi :

©      Kelainan bentuk dan besar janin

©      Kelainan pada letak kepala

©      Kelainan letak janin : letak sungsang, letak lintang, letak mengolak, presentasi rangkap / ganda

2.      PRESENTASI DAN POSISI JANIN DALAM RAHIM

Sebelum memasuki kelainan baiknya diketahui juga istilah letak janin dalam rahim, dalam ilmu kebidanan dikenal 4 pengertian yaitu :

-          Situs / letak

-          Habitus / sikap

-          Presentasio / presentasi

-          Position / posisi

J       Situs / letak

Letak janin dipakai bila ingin mengemukakan bagaimana hubungan sumbu panjang anak terhadap sumbu panjang ibu à letak bujur (memanjang),  letak lintang, letak miring / mengolak. Untuk 99% presentasi kepala, 4 % presentasi sungsang, dan 1 % letak lintang dan miring

J       Habitus / sikap

Adalah bagaimana janin menunjukan hubungan bagian – bagian janin terhadap sumbunya, khususnya terhadap tulang punggungnya à fleksi / defleksi

J       Presentasi

Dipakai untuk menentukan bagian janin yang ada dibagian bawah uterus melalui pemeriksaan dalam Misal : Presentasi Belakang kepala, presentasi Puncak, presentasi Muka, presentasi dahi, presentasi ganda, Presentasi bokong, presentasi bahu, presentasi kaki, dll)

J       Posisi

Dipakai untuk menetapkan apakah hubungan yang dipilih oleh bagian janin yang berpresentasi tadi sebelah kanan, kiri, melintang , depan / belakang terhadap sumbu ibu (maternal pelvis)

Kedudukan bagian terendah janin	Indikator	Posisi
Belakang kepala	UUK	Kiri / kanan Depan, melintang, belakang
Puncak	UUB
Muka	Os Dagu (mento)	Kiri / kanan Depan, melintang, belakang
Bokong	Os sakrum	Kiri / kanan Depan,  belakang
Bahu	Punggung	Depan, belakang, atas bawah

Istilah yang sering dipakai:

Bahasa ingris                                             Bahasa indonesia

L = left                                                        Ki = kiri

R = right                                                      Ka = kanan

A = anterior                                                 Dep = depan

P = posterior                                                Bel = belakang

T = transverse                                              Mel = melintang

O = occiput                                                 UUK = ubun – ubun kecil

FM = fontanel mayor                                  UUB = ubun – ubun besar

M = mentum                                               D = dagu

S = sacrum                                                  S = sacrum

Sc = scapula                                                Bh = bahu

F = frontal                                                   Dh = dahi

3.      Jenis – jenis kelainan presentasi dan posisi

Dalam hal ini dikenal istilah

¥  Mal presentasi

Adalah semua presentasi lain dari janin selain presentasi vertek (puncak kepala à yaitu daerah antara UUK dan UUB dan os parietal) meliputi :

1.      Presentasi Puncak

2.      Presentasi Muka

3.      Presentasi dahi

4.      Presentasi ganda

5.      Presentasi bokong

6.      Presentasi bahu

7.      Presentasi kaki

¥ Mal posisi merupakan  posisi abnormal dari vertek kepala janin (dengan UUK sebagai penanda) terhadap panggul ibu :

1.      Posisi oksipitalis posterior persistens

Pembagian mal posisi

1.     Posisi oksipitalis posterior persistens

M Defenisi

Keberadaan UUK di belakang masih dianggap variasi persalinan biasa, Pada kurang dari 10 % keadaan, kadang – kadang  UUK tidak berputar ke depan, sehingga tetap di belakang. Dan hal ini disebut dengan Posisi oksipitalis posterior persistens

M Etiologi

1.      Usaha penyesuaian kepala terhadap bentuk dan ukuran panggul (panggul anthropoid dan android dan kesempitan  mid pelvik)

2.      Letak punggung janin dorso posterior

3.      Putaran paksi salah satu tidak berlangsung, pada (perut bantung, jenin kecil / janin mati, arkus pubis yang luas, dolichocephali, panggul sempit)

4.      Otot dasar panggul yang sudah lembek pada multi para

M Diagnosis

UUK pada VT teraba dibelakang, putaran paksi terhalang / tidak terjadi

M Penanganan

Wewenang bidan dalam persalinan

1.      Pembukaan belum lengkap à tanda obstruksi (-) à kolaborasi dg dokter à drip oksitosin

2.      Ibu berbaring miring  kearah punggung janin

3.      Rujuk ke RS à Jika tidak ada kemajuan persalinan setelah pembukaan lengkap

4.      Akhiri persalinan à ekstraksi forsep / vacum

Pembagian mal presentasi

1. Presentasi puncak kepala

M Defenisi

Suatu keadaan dimana dalam keadaan tertentu fleksi kepala tidak terjadi à kepala dalam keadaan defleksi. Dan Presentasi puncak kepala ini terjadi karena derajat defleksinya ringan à pada pemeriksaan dalam teraba UUB bagian yang terendah, dan UUB sudah berputar kedepan ( 1 % dari seluruh persalinan) pada umumnya presentasi puncak kepala merupakan kedudukan sementara à berubah à presentasi belakang kepala

M Etiologi

©      Kelainan panggul à kerusakan dasar panggul

©      Kepala berbentuk bundar

©      Anak kecil / mati

©      Perut gantung

©      Panggul sempit

M Mekanisme persalinan

Biasanya UUB sejak permulaan sudah terletak lebih rendah dari UUK, makin  turun kepala anak à makin sukar diraba, apabila kepala anak sampai di pertengahan jalan lahir à sumbu panggul melengkung ke depan maka tidak ada paksaan  yang istimewa buat memutar UUB ke depan, jika punggung janin sebelah belakang à muka anak dan UUB à memutar ke depan, tetapi jika punggung anak terletak di sebelah depan à UUB memutar kearah belakang à letak belakang kepala

Pada letak puncak yang menjadi hipomoklion adalah glabela (batas alis dan dahi) dibawah simpisis dan dengan fleksi kepala lahir dengan belakang kepalaà melewati perineum à lahir seluruhnya

M Perbedaan dengan POPP

a)      Pada presentasi puncak kepala tidak terjadi fleksi kepala yang maksimal

b)      Lingkaran kepala yang melalui jalan lahir adalah sirkumferensia fronto oksipitalis  

M Komplikasi

Partus lama, robekan jalan lahir yang luas, molage hebat à mortalitas tinggi

M Penanganan

Wewenang bidan dalam persalinan

a.      Dalam memimpin partus à observasi à kira – kira 75 % dapat lahir spontan

b.      Anjurkan ibu untuk miring kearah punggung janin

c.       Bila ada kemacetan à rujuk RS à indikasi ekstrasi forsep / Vacum

2.   Presentasi muka

M Defenisi

Presentasi ini terjadi bila derajat defleksinnya maksimal  à sehingga oksiput tertekan pada punggung dan muka janin merupakan bagian yang terendah menghadap ke bawah. Angka kejadian 0,27 – 0,5 %, dimana presentasinya ditentukan oleh dagu

M Diagnosis

2.      Pada pemeriksaan luar dada teraba seperti punggung

3.      Bagian kepala yang menonjol terdapat disebelah yang berlawanan dengan dada

4.      Pada bagian dada dapat teraba bagian kecil janin dan DJJ terdengar lebih jelas

5.      Pada pemeriksaan dalam à muka sudah masuk dalam rongga panggul à teraba à dagu, mulut, hidung dan pinggir orbita

6.      Pemeriksaan RO  à kepala tampak menengadah

M Etiologi

a.       Primer à terjadi sejak masa kehamilan karena :

(Ansefalus, hidrosefalus, congenital anomaly, congenital shortening of the cervical muscle, struma, kista leher, lilitan tali pusat pada leher beberapa kali)

b.      Sekunder à baru terjadi pada waktu persalinan karena :

(panggul sempit, tangan menumbung disamping kepala, anak sangat besar, plasenta previa / plasenta letak rendah, grande multipara, pegerakan anak bebas pada hidramnion dan perut gantung, posisi uterus miring)

M Patologi persalinan

Dagu dapat berputar ke depan (mento anterior 80 – 90 %) / kebelakang (mento posteriorà jarang), bila mento posterior persisten à kepala tak mungkin lahir karena kepala sudah defleksi maksimal.

M Prognosis

o   Bagi ibu ( Partus lama, mudah infeksi intra partum / nifas, perlukaan jalan lahir yang luas, motralitas tinggi 3 %

o   Bagi janin (Kaput di daerah muka à kepala sepeti mulut babi (dolichocephal), perdarahan dalam otak, mortalitas kira – kira 15 %

M Penanganan

Wewenang bidan dalam persalinan

1.      Jika terdiagnosa letak muka pada saat periksa dalam à rujuk ke RS

2.      Di RS à observasi teliti à 80 – 90 % dapat  lahir spontan

3.      Bila pembukaan masih kecil à Seksio sesaria

4.      Pada primigravida à Seksio sesaria

5.      Pada letak mento posterior à Seksio sesaria

6.      Usaha untuk merubah letak (reposisi mento posterior à mento anterior, cara SCHATZ, cara ZANGEMEISTER - THORN)

2.  Presentasi dahi

M Defenisi

Presentasi ini terjadi  antara fleksi dan   defleksi à dahi  berada  pada posisi terendah dan tetap paling depan à dapat berubah à letak muka / belakang kepala

M Etiologi

Anak kecil / sudah meninggal, penempatan dahi persisten, Seperti letak muka

M Mekanisme persalinan

Kepala memasuki  panggul biasanya dengan dahi melintang / miring. Pada waktu putaran paksi, dahi memutar ke depan. Maxilla (fossa canina) sebagai hipomoklion berada dibawah simpisis, kemudian terjadi fleksi untuk melahirkan kepala belakang melewati perineum à defleksi, maka lahirlah mulut, dagu, dibawah simpisis

M Diagnosis

o   Palpasi 

Bokong teraba di fundus, kepala dibawah

Benjolan kepala terdapat pada tempat punggung

o   Auskultasi  à Djj paling jelas melewati dada

o   Pemeriksaan dalam (teraba sutura frontalis, bila diikuti pada ujung yang satu teraba UUB dan pada ujung yang lain teraba pangkal hidung dan lingkaran orbita

M Penanganan

      wewenang bidan dalam persalinan

a.      Rujuk ke RS

b.      Observasi kemajuan persalinan (di RS)

c.       Reposisi menjadi letak LBK / letak muka à DR OBGYN

d.      Bila ada indikasi dan syarat terpenuhi à ekstraksi vakum dan cunam à tidak dibolehkan lagi

e.       Bila janin meninggal à embriotomi

f.       Bila janin masih hidup ditambah indikasi lain à seksio sesaria

M Prognosis

©      Ibu (partus menjadi lama, bisa terjadi robekan dan rupture uteri)

©      Janin  (mortalitas lebih tinggi)

4.   Presentasi rangkap / ganda

M Defenisi

Menurut   EASTMAN   adalah    keadaan   dimana   bagian    kecil    janin menumbung di samping bagian besar janin dan bersama – sama memasuki panggul, mis : tanggan di samping kepala, kaki disamping kepala, dan tanggan disamping bokong

M Etiologi

Letak rangkap à pintu bawah panggul tidak dimasuli oleh seluruh bagian bawah janin, sepeti pada :

1.      Panggul sempit, Janin kecil / mati, Multipara, Gemeli

M Penanganan

Wewenang bidan dalam persalinan à awasi kemajuan persalinan à jika bagian janin tidak bisa didorong ke atas à rujuk RS

5.  letak sungsang (presentasi bokong)

M Defenisi

Adalah janin yang letaknya memanjang (membujur) dalam rahim, kepala berada di fundus dan bokong dibawah.

M Klasifikasi

1.      letak bokong (frank breech ) à

letak bokong dengan kedua tungkai terangkat ke atas                 75%

2.      letak sungsang sempurna (complet breach) à

letak bokong dengan kedua kaki ada disamping bokong

3.      letak sungsang tidak sempurna (inkomplet breech)

adalah letak sungsang diamana selain bokong bagian yang terendah juga kaki / lutut, terdiri dari :

1)      kedua kaki = letak kaki sempurna                   24 %

satu kaki = letak kaki tak sempurna

2)      kedua lutut = letak lutut sempurna                 1 %

satu lutut = letak lutut tak sempurna

M Frekuensi

Letak sungsang ditemukan kira – kira 2 – 4 %. Grennhill à 4 – 4,5 %. Holland à 2 – 3 %. RS Dr, pirgadi Medan à 4,4 %. RS Hasan Sadikin Bandung à 4,6 %

M Diagnosa

1.      Anamnesa

Ibu mengeluh kehamilanya terasa lain dari pada yang dahulu

Ibu merasa penuh padan atas

Ibu mengatakan gerak janin terasa lebih banyak di bagian bawah

2.      Palpasi

Pada bagian bawah uterus à tidak dapat teraba bagian yang keras dan bulat, yakni kepala sedangkan pada bagian fundus teraba kepala

3.      Auskultasi

Djj umumnya ditemukan setinggi / sedikit lebih tinggi dari umbilikus

4.      Pemeriksaan penunjang à USG

5.      VT

Saat ketuban sudah pecah dapat teraba bokong yang ditandai dengan adanya sacrum, kedua tuber iskii dan anus. Bila teraba kaki harus dibedakan dengan tangan

M Etiologi

a.       Proses adaptsi janin terhadap ruang di dalam uterus. Pada kehamilan < 32 minggu jumlah air ketuban masih banyak à janin bergerak leluasa. Pada triwulan terakhir à janin tumbuh lebih cepat diiringi dengan mulai berkurangnya air ketuban à bokong lebih besar dari kepala à dipaksa menempati ruang yang lebih luas yaitu fundus uteri

b.      Multiparitas

c.       Gemelli

d.      Hidramnion

e.       Hidrosefalus

f.       Plasenta previa dan plasenta yang terletak di kornu uteri

g.      Panggul sempit

h.      Kelainan uterus dan kelainan bentuk uterus

M Mekanisme persalinan

1.      Bokong masuk panggul à garis penggal paha miring / melintang

2.      Di dasar penggul à putaran paksi dalam à pintu bawah à diameter anteroposterior à trokanter depan dibawah simpisis

3.      Terjadi fleksi lateral badan janin à trokanter belakang melewati perineum à lahir seluruh bokong

4.      Terjadi putaran paksi luar à perut berada di posterior à bahu lewati pap (garis terbesar bahu melintang / miring)

5.      Terjadi putaran paksi dalam pada bahu à bahu depan dibawah simpisis à bahu belakang melewati perineum

6.      Kepala masuk rongga panggul à sutura sagitalis melintang / miring

7.      Dalam rongga panggul à putaran paksi dalam kepalaà muka memutar à posterior dan oksiput à simpisis

8.      Suboksiput sebagai hipomoklion à lahir dagu, mulut, hidung, dahi dan seluruh kepala secara berturut – turut melewati perineum

M Prognosis

Bayi

Angka kematian lebih tinggi dari pada letak kepala dikarenakan:

a.       Prematuritas dan penanganan persalinan yang kurang sempurna à hipoksia dan perdarahan otak

b.      Hipoksia à terjapitnya tali pusat antara kepala dan panggul pada waktu kepala memasuki rongga panggul dan akibat retraksi uterus à lepasnya plasenta sebelum kepala lahir

c.       Kelahiran kepala janin lebih lama dari 8 menit setelah umbilicus dilahirkan

d.      Bahaya aspiksia pada tali pusat menumbungà presentasi bokong kaki sempurna / bokong kaki tidak sempurna

M Penanganan

Wewenang bidan dalam persalinan

1. Pada primi para à rujuk ke RS

2. Pada multipara à tentukan TBJ à pantau kemajuan persalinan

6.  Letak lintang (presentasi bahu)

M Defenisi

Adalah bila sumbu memanjang janin menyilang sumbu panjang ibu secara tegak lurus / mendekati 90 derajat

            Letak lintang dibagi menurut :

a.       letak kepala terbagi atas :

§      LLi I    : kepala di kiri

§      LLi II  : kepala di kanan

b.      posisi punggung terbagi atas :

§  Dorso anterior (di depan)

§  Dorso posterior (di belakang)

§  Dorso superior (di atas)

§  Dorso inferior (di bawah)

M Insiden

Dilaporkan oleh RSUP DR. Pirngadi medan 0,6%, RS Hasan Sadikin Bandung 1,9%. RSUP DR. Cipto Mangunkusumo selama 5 tahun 0,1% dari 12827 persalinan, Greenhill menyebutkan angka 0,3 % dan Holland 0,5 – 0,6 %

M Etiologi

§      Multiparitas disertai dinding uterus yang lembek

§      Kehamilan premature, hidramnion, gamelli

§      Keadaan yang mengahalangi kepala ke rongga rahim à tumor di daerah panggul dan plasenta previa

§      Kelainan bentuk rahim à uterus arkuatus dan sub septus

M Diagnosis

      Inspeksi

§  Abdomen melebar ke samping

§  Fundus uteri membentang sedikit diatas umbilikus

 Palpasi

©      Leopold I à tidak ditemukan bagian janin dalam fundus

©      Leopold II à balotemen kepala teraba pada salah satu fossa iliaka dan bokong pada fossa iliaka lainya

©      Leopold III dan IV negatif

VT

·         Pada stadium awal bagian dada dapat terba seperti rasa bergeigi

·         Jika dilatasi servik lebih besar à teraba scapula dan klavikula

·         Pada stadium lanjut bahu terjepit dalam rongga panggul dan salah satu tanggan sering menumbung

M Proses persalinan

§      Kelahiran spontan bayi normal yang sudah tumbuh normal à jelas tidak mungkin

§      Janin hanya bisa lahir spontan à premature / janin sudah mati à karena lembek

§      Letak lintang kasep terjadi bila bahu terjepit kuat pada bagian atas panggul à uterus berkontraksi kuat à cincin tretraksi à makin tinggi dan nyata

§      Dimulainya persalinan aktif pada wanita dengan letak lintang à indikasi SC

M Prognosa

Bagi ibu à rupture uteri, partus lama, KPD, infeksi intra partum

Bagi bayi à angka kematian tinggi yang disebebkan oleh

1.      prolapsus funiculi

2.      trauma partus

3.      hipoksia karena kontraksi uterus terus menerus

4.      KPD

M Penanganan

Wewenang bidan dalam persalinan

Rujuk RS à pengawasan DJJ ketat