Sabtu, 21 Juli 2012

Tatalaksana Tetanus Neonatorum


a.      Pengertian
            Tetanus neonatorum merupakan penyebab kejang yang sering dijumpai pada bayi baru lahir yang bukan karena trauma kelahiran atau asfiksia, tetapi disebabkan oleh infeksi selama masa neonatal, yang antara lain terjadi sebagai akibat pemotongan tali pusat atau perawatan yang tidak aseptik.

            Tetanus neonatorum adalah penyakit tetanus yang terjadi pada neonatus (bayi berusia kurang 1 bulan) yang disebabkan oleh Clostridium Tetani, yaitu kuman yang mengeluarkan toksin (racun) dan menyerang sistem saraf pusat.
            Kebanyakan tetanus neonatorum terdapat pada bayi yang lahir dengan dukun peraji yang belum mengikuti penataran dari Departemen Kesehatan. Dermatol yang dahulu dipakai sebagai obat pusar sekarang tidak dibenarkan lagi untuk dipakai karena ternyata pada dermatol dapat dihinggapi spora clostridium tetani. Spora kuman tersebut masuk ke dalam tubuh bayi melalui pintu masuk satu-satunya yaitu tali pusat yang dapat terjadi pada saat pemotongan tali pusat pada saat bayi lahir maupun pada saat perawatannya (sebelum terlepasnya tali pusat). Misalnya pemotongan tali pusat dengan gunting yang tidak steril atau setelah tali pusat dipotong dibubuhi abu, minyak, daun-daunan dan sebagainya. Masa  inkubasi 3-28 hari, rata-rata 6 hari, apabila masa inkubasi kurang dari 7 hari biasanya penyakit lebih parah dan angka kematiannya tinggi.
            Faktor resiko untuk terjadinya tetanus neonatorum, yaitu :
1)      Pemberian imunisasi tetanus toksoid (TT) pada ibu hamil tidak dilakukan atau tidak lengkap atau tidak sesuai dengan ketentuan program
2)      Pertolongan persalinan tidak memenuhi syarat-syarat 3 bersih
3)      Perawatan tali pusat tidak memenuhi persyaratan kesehatan
            Kekebalan terhadap tetanus hanya dapat diperoleh melalui imunisasi TT. Sembuh dari penyakit tidak berarti bayi selanjutnya kebal terhadap tetanus. Toksin tetanus dalam jumlah yang cukup untuk menyebabkan penyakit tetanus, tidak cukup untuk merangsang tubuh penderita dalam membentuk zat anti body terhadap tetanus. Itulah sebabnya bayi penderita tetanus harus menerima imunisasi TT pada saat diagnosis dan/atau setelah sembuh.
            TT akan merangsang pembentukan antibody spesifik yang mempunyai peranan penting dalam perlindungan terhadap tetanus. Ibu hamil yang mendapatkan imunisasi TT dalam tubuhnya akan membentuk antibody tetanus. Seperti difteri, antibody tetanus termasuk dalam golongan IgG yang mudah melewati sawar plasenta, masuk dan menyebar melalui aliran darah janin ke seluruh tubuh, yang akan mencegah terjadinya tetanus neonatorum.
            Imunisasi TT pada ibu hamil diberikan 2 kali (2 dosis). Jarak pemberian TT pertama dan kedua serta jarak antara TT kedua dengan saat kelahiran, sangat menentukan kadar antibody tetanus dalam darah bayi. Interval imunisasi TT dosis pertama dengan dosis kedua minimal 4 minggu. Semakin lama interval antara pemberian TT pertama dan kedua serta antara TT kedua dengan kelahiran bayi, maka kadar antibody tetanus dalam darah bayi akan semakin tinggi, karena interval yang panjang akan mempertinggi respon imunologik dan diperoleh cukup waktu untuk menyeberangkan antibody tetanus dalam jumlah yang cukup dari tubuh ibu hamil ke tubuh bayinya.
            TT adalah anti gen yang sangat aman dan juga aman untuk ibu hamil. Tidak ada bahaya bagi janin apabila ibu hamil mendapatkan imunisasi TT. Pada ibu hamil yang mendapatkan imunisasi TT tidak didapatkan perbedaan resiko cacat bawaan ataupun abortus dengan mereka yang tidak mendapatkan imunisasi.

b.      Penyebab
            Penyebab tetanus neonatorum adalah basil clostridium tetani. Basil ini mempunyai sifat an aerob, berbentuk spora selama diluar tubuh manusia dan dapat mengeluarkan toksin yang dapat menghancurkan sel darah merah, merusak leukosit dan menyebabkan tetanospasmin, yaitu toksin yang bersifat neurotropik yang dapat menyebabkan ketegangan dan spasme otot.

c.       Gejala klinis
            Masa tunas biasanya 3-10 hari, kadang-kadang sampai beberapa minggu jika infeksinya ringan. Penyakit ini biasanya terjadi mendadak dengan ketegangan otot yang makin bertambah terutama pada rahang dan leher,dalam 24 jam penyakit menjadi nyata dengan adanya trismus.
            Pada tetanus neonatorum perjalanan penyakit lebih cepat dan berat, anamnesis lebih spesifik yaitu :
1.      Tubuh bayi tiba-tiba panas
2.      Bayi yang semula dapat menetek menjadi sulit menetek (trismus) karena kejang otot rahang dan tenggorok
3.      Mulut bayi mencucu seperti mulut ikan (gejala yang khas)
4.      Kejang terutama apabila terkena rangsangan cahaya, suara dan sentuhan
5.      Kadang-kadang disertai sesak nafas dan wajah bayi membiru
6.      Kaku kuduk sampai opistotonus (kepala mendongak keatas)
7.      Dinding abdomen kaku, mengeras dan kadang-kadang terjadi kejang
8.      Suhu tubuh bayi meningkat
9.      Dahi berkerut, alis mata terangkat, sudut mulut tertarik kebawah, muka rhisus sardonikus
10.  Ekstermitas biasanya terulur dan kaku
11.  Tiba-tiba bayi sensitif terhadap rangsangan, gelisah dan kadang-kadang menangis
            Tetanus neonatorum harus memiliki kriteria, yaitu bayi lahir hidup, dapat menangis dan menetek dengan normal minimal 2 hari, pad bulan pertama kehidupan timbul gejala sulit menetek disertai kekakuan an/atau kejang otot.

d.      Penanganan
1.      Mengatasi kejang dengan memberikan suntikan anti kejang.
2.      Menjaga jalan nafas tetap bebas dengan membersihkan jalan nafas dan pakaian bayi dikendorkan/dibuka. Pemasangan spatel lidah atau sendok yang dibungkus kain ke dalam mulut bayi agar lidah tidak tergigit dan untuk mencegah agar lidah tidak jatuh kebelakang menutupi saluran pernafasan.
3.      Mencari tempat masuknya spora tetanus, umumnya di tali pusat atau telinga.
4.      Mengobati penyebab tetanus dengan anti tetanus serum (ATS) dan antibiotik.
5.      Perawatan yang adekuat, kebutuhan oksigen, makanan, keseimbangan cairan dan elektrolit.
6.      Bayi ditempatkan di kamar/ruangan yang tenang dengan sedikit sinar, mengingat bayi sangat peka terhadap suara atau cahaya yang dapat merangsang kejang.
7.      Bila tidak dalam keadaan kejang berikan ASI sedikit demi sedikit dengan menggunakan sendok (kalau bayi tidak menyusu).
8.      Perawatan tali pusat dengan teknik aseptik dan anti septik.
9.      Rujuk ke rumah sakit.

e.       Penatalaksanaan
1.      Berikan cairan intravena dengan larutan glukosa 5% dan Nacl fisiologis (4:1) selama 48-72 jam selanjutnya IVFD hanya untuk memasukkan obat. Jika pasien telah dirawat lebih dari 24 jam atau pasien sering kejang atau apnea, diberikan larutan glukosa 10% dan natrium bikarbonat 1.5% dalam perbandingan 4:1 (jika fasilitas ada lebih baik periksa analisa gas darah terlebih dahulu). Bila setelah 72 jam bayi belum mungkin diberi minum peroral/sonde, mellui infus diberikan tambahan protein dan kalium.
2.      Diazepam awal dosis 2,5 mg IV perlahan-lahan selama 2-3 menit, kemudian diberikan dosis rumat 8-10 mg/kg BB/hari melalui IVFD (diazepam dimasukkan ke dalam cairan infus dan diganti setiap 6 jam). Bila kejang masih sering timbul, boleh ditambah diazepam lagi 2,5 mg secara IV perlahan-lahan dan dalam 24 jam berikutnya boleh diberikan tambahan diazepam 5 mg/kg BB/hari sehingga dosis diazepam keseluruhannya menjadi 15 mg/kg BB/hari. Setelah keadaan klinis membaik, diazepam diberikan peroral dan diturunkan secara bertahap. Pada pasien dengan hiperbilirubinemia berat atau bila makin berat, diazepam diberikan per oral dan setelah bilirubin turun boleh diberikan secara IV.
3.      ATS 10.000 U/hari, diberikan selama 2 hari berturut-turut dengan IM. Perinfus diberikan 20.000 U sekaligus.
4.      Ampisilin 100 mg/kg BB/hari dibagi dalam  4 dosis IV selama 10 hari. Bila pasien menjadi sepsis, pengobatan seperti pasien sepsis linnya. Bila pungsi lumbal tidak dapat dilakukan pengobatan seperti yang diberikan pada pasien meningitis bakterialis.
5.      Tali pusat dibersihkan/dikompres dengan alkohol 70% atau betadin 10%.
6.      Perhatikan jalan nafas dan tanda-tanda vital lainnya, bila perlu berikan oksigen.
f.       Pencegahan
1.      Berikan imunisasi TT pada ibu hamil 3 kali sebelum trimester III secara berturut-turut.
2.      Lakukan pemotongan dan perawatan tali pusat secara steril.

g.      Komplikasi
1.      Bronkhopneumonia
2.      Asfiksia akibat obstruksi jalan nafas oleh lendir/sekret
3.      Sianosis akibat obstruksi jalan nafas oleh lendir/sekret
4.      Sepsis neonatorum
Bagan Penanganan Tetanus Neonatorum
Penanganan
Penilaian
Kategori

Tetanus neonatorum sedang
Tetanus neonatorum berat
§ Bersihkan jalan nafas
§ Masukkan sendok/spatel kedalam mulut
§ Beri oksigen
§ Atasi kejang dengan diazepam 0,5 mg/kg IM, apabila masih kejang ulangi tiap 30 menit, ditambah luminal 30 mg IM sampai kjang berhenti
§ Infus glukosa 10% sebanyak 80 ml/kg/hari IM
§ Antibiotik 1 kali (penisilin prokain 50.000 U/kg/hari IM)
§ Bersihkan tali pusat
§ Rujuk ke RS
·   Umur bayi
·   Frekuensi kejang
·   Bentuk kejang



·   Posisi badan

·   Kesadaran
·   Tanda-tanda infeksi
ü >7 hari
ü Kadang-kadang
ü Mulut mencucu, kadang-kadang trismus, kejang rangsang(+)
ü Kadang-kadang opistotonus
ü Masih sadar
ü Tali pusat kotor, lubang telinga bersih/kotor
ü 0-7 hari
ü Sering
ü Mulut mencucu,trismus terus-menerus, kejang rangsang(+)
ü Selalu opistotonus

ü Masih sadar
ü Tali pusat kotor, lubang telinga bersih/kotor
            Kasus II :
Ny. R datang ke rumah bidan N, mengeluhkan anaknya usia 3 hari, badan anaknya panas, kadang-kadang disertai kejang, tiba-tiba anaknya tidak mau menyusui, mulut anaknya mencucu, gelisah dan mudah sekali menangis, tali pusat anaknya merah dan berbau.
S :
·   Ibu mengatakan usia anaknya 3 hari
·   Ibu mengatakan badan anaknya panas, kadang-kadang disertai kejang
·   Ibu mengatakan tiba-tiba anaknya tidak mau menyusui dan mulutnya mencucu
·   Ibu mengatakan tali pusatnya merah dan berbau
O :
·   Suhu anak 38º C
·   Mulut anak mencucu seperti mulut ikan
·   Anak kelihatan gelisah dan menangis
·   Tali pusat merah, berbau dan ada pus
A :
·   Anak usia 3 hari dengan tetanus neonatorum
P :
·   Jaga jalan nafas bayi
·   Jika terjadi kejang berikan suntikan anti kejang
·   Kompres bayi
·   Anjurkan ibu tetap memberikan ASI sedikit demi sedikit dengan menggunakan sendok
·   Perawatan tali pusat
·   Rujuk ke rumah sakit